Glaucoma

Diagnosi

Come si diagnostica il Glaucoma?

Gli esami disponibili per diagnosticare un glaucoma comprendono:
1) Tonometria ad applanazione
2) Gonioscopia
3) Perimetria
4) Oftalmoscopia
5) Esami elettrofunzionali

Il glaucoma è facilmente diagnosticabile analizzando tre elementi presenti a livello oculare che caratterizzano questa patologia (triade di Von Graefe): aumento della pressione oculare, diminuzione del campo visivo, alterazioni della papilla (testa del nervo ottico). Possono essere condotti diversi test per la diagnosi del glaucoma. Lo svolgimento di questi test deve essere accompagnato dalla conoscenza della storia clinica del paziente e da un esame completo dell’occhio. Anche la storia familiare costituisce un importante elemento di diagnosi perché è stato visto che la suscettibilità al glaucoma presenta una componente genetica.

Tonometria ad applanazione
La tonometria ad applanazione è il metodo più diffuso che consente di valutare la pressione all’interno del bulbo oculare. Questa tecnica si esplica mediante l’applicazione di una pressione esterna che controbilancia quella interna, generata dal liquido. Dal valore della pressione esterna si ricava la pressione oculare. La determinazione della pressione si accompagna sempre ad un esame dettagliato della camera anteriore (spazio anatomico in cui si trova l’umore acqueo) e dello spessore corneale, per escludere che l’ipertono sia imputabile ad una cornea di elevato spessore (Polimeni et al., 2014). La diagnosi di glaucoma non può limitarsi al rilevamento dei valori pressori in quanto in alcuni pazienti con ipertensione oculare non si sviluppa glaucoma; viceversa altri pazienti presentano sintomi tipici del glaucoma ma normali valori pressori. La valutazione della pressione intraoculare (IOP, intraocular pressure) rappresenta solitamente il primo test di screening del glaucoma, è semplice da eseguire e non provoca dolore (Mayoclinic, 2015).

Gonioscopia
In seguito alla misurazione della pressione intraoculare si può effettuare la gonioscopia. Questa tecnica è utilizzata nei casi di glaucoma sospetto o già confermato e consiste nella valutazione dell’angolo irido-corneale per classificare il tipo di glaucoma, ad angolo aperto o angolo chiuso. L’esame è effettuato tramite l’utilizzo di una lente a contatto in grado di neutralizzare il potere di rifrazione corneale (Polimeni et al., 2014). I test di provocazione alla fenilefrina/pilocarpina non sono indicati perché potenzialmente rischiosi e poco predittivi (Azzolini et al., 2014).

Perimetria
Tramite perimetria si esamina il campo visivo. Tramite questo metodo si misura la sensibilità delle diverse zone della retina e la capacità visiva da lontano.

Oftalmoscopia
L’oftalmoscopia consente di esaminare la papilla ottica che rappresenta la parte di nervo ottico intraoculare. Vengono presi in considerazione una serie di aspetti: la linea di demarcazione tra papilla e retina (anello di Elschning), non sempre facilmente individuabile in situazioni patologiche particolari (miopia degenerativa, ipermetropia); spessore e colorito del bordo papillare (rima neuroretinica); escavazione della papilla, nella sua estensione e caratteristiche morfologiche. Anche l’albero vascolare papillare deve essere ispezionato per il riscontro di eventuali anomalie (emorragie, vasi che attraversano l’escavazione). L’osservazione di cambiamenti morfologici sono indice di un principio di glaucoma (Mayoclinic, 2015).

Esami elettrofunzionali
Gli esami elettrofunzionali sono in grado di valutare le variazioni fisiopatologiche della retina e delle vie ottiche, correlate al glaucoma. Il PERG (elettroretinogramma da pattern) valuta la risposta bioelettrica dell’apparato retinico a uno stimolo visivo, corrispondente ad un modello visivo (pattern) costituito da barre o scacchi che si alternano in modo costante nel tempo. Le alterazioni del PERG sono indice di una sofferenza funzionale di cellule e fibre dei gangli retinici dovuta ad un aumento pressorio e sono anche predittive di un danno precoce causato dall’ipertensione intraoculare, in cui non si sono ancora manifestate alterazioni del campo visivo e del nervo ottico. I PEV (potenziali evocati visivi) sono variazioni dei potenziali bioelettrici della corteccia occipitale, evocati da stimoli visivi e sono utili per valutare l’entità di trasmissione dell’impulso nervoso lungo le vie ottiche, dai fotorecettori della retina alla corteccia occipitale. La conduzione nervosa è infatti ritardata nel glaucoma per riduzione delle cellule gangliari della retina e conseguente diminuzione dell’impulso nervoso (Polimeni et al., 2014).

Recentemente è stato introdotto l’uso di esami di imaging complementari agli altri metodi di diagnosi, come l’oftalmoscopia laser confocale, la polarimetria a scansione laser e la tomografia a coerenza ottica.

Per la presenza di elementi tipici di questa forma di glaucoma la diagnosi del glaucoma congenito si basa essenzialmente sull’osservazione dei segni: edema corneale, megalocornea, aumento dell’escavazione della papilla.
Una volta individuati i segni, è necessario narcotizzare i piccoli pazienti per valutare la pressione intraoculare (i valori medi sono intorno a 25 mmHg, rispetto a 10-15 mmHg normalmente presenti a quell’età). È importante evitare la riduzione artificiosa della pressione intraoculare dovuta all’anestesia, che potrebbe mascherare l’ipertono. Per questo motivo questa valutazione non è completamente affidabile ed è opportuno fare una valutazione dell’angolo, che è caratteristico per questo glaucoma, oltre ad un esame della papilla e del segmento anteriore dell’occhio (camera anteriore profonda, strie di Habb).

In caso di glaucoma pseudoesfoliativo l’oculista può visualizzare il materiale che ha formato il deposito sul cristallino tramite la lampada a fessura, meglio se con la pupilla dilatata.

Le forme di glaucoma ad angolo chiuso, invece, sono spesso asintomatiche o accompagnate da sintomi aspecifici (dolore oculare e frontale, vista annebbiata, visione di aloni colorati). L’attacco acuto è caratterizzato da valori pressori molto elevati (50-80 mmHg), accompagnati da sintomi violenti e segni caratteristici. La papilla del nervo può apparire edematosa, con congestione dei vasi venosi ed emorragie. Nel caso in cui la chiusura d’angolo cronicizzi è opportuno valutare tramite gonioscopia se l’angolo appare chiuso o aperto, data la mancanza di sintomi rilevanti. Per questo motivo la situazione può essere scambiata facilmente per un glaucoma ad angolo aperto ed è difficilmente diagnosticabile, se non tramite gonioscopia. Nelle forme acute non risolte le modificazioni possono diventare irreversibili e appaiono segni caratteristici (triade: opacità del cristallino, atrofia dell’iride, dispersione di pigmento nella camera anteriore) (Azzolini et al., 2014).