Glaucoma

Cause

Quali sono le cause del Glaucoma?

Il glaucoma è causato da un’alterazione dell’equilibrio tra produzione e deflusso dell’umore acqueo, un liquido trasparente intraoculare la cui quantità determina la pressione intraoculare.

L’umore acqueo regola il metabolismo della cornea (membrana anteriore dell’occhio, nonché una delle lenti) e contribuisce a mantenerne la forma, compensando la pressione atmosferica. E’ prodotto nella camera posteriore dell’occhio e, attraverso il foro della pupilla, passa nella camera anteriore, dove si accumula. Da lì l’umore acqueo viene drenato da strutture anatomiche poste fra l’iride o la cornea (l’iride è una membrana vascolare dell’occhio, posta dietro alla cornea) (Mayoclinic, 2015; Polimeni et al., 2014). Valori pressori normali all’interno dell’occhio rientrano in un range tra 10 e 20 mmHg. Nel glaucoma si verifica un eccesso di produzione o un ostacolo al deflusso (più comune il secondo), di conseguenza il liquido permane nell’occhio causando un aumento di pressione che, a lungo termine, induce degenerazione del nervo ottico (Mayoclinic, 2015; Polimeni et al., 2014).

Il glaucoma presenta diverse forme che si distinguono per il meccanismo di ostruzione al deflusso (angolo aperto, angolo chiuso) o per la tipologia di causa (primario, secondario).

Glaucoma primario ad angolo aperto
Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) o glaucoma cronico è causato da fattori non noti intrinseci dell’occhio ed è caratterizzato dall’apertura dell’angolo posto tra la cornea e l’iride aperto. Entrambi gli occhi, in genere, sono coinvolti ma lo sviluppo di glaucoma può non essere parallelo. L’uscita dell’umore acqueo dalla camera anteriore risulta ridotta e la causa scatenante di questa forma di glaucoma può essere ricondotta ad un’alterazione microstrutturale del tessuto fibroso deputato al deflusso dell’umore acqueo, che porta ad un aumento di resistenza all’uscita del liquido (Mayoclinic, 2015; Polimeni et al., 2014). Questo blocco è stato imputato a cause genetiche, mutazioni a carico di un gene codificante per la proteina miocillina (MYOC), prodotta dalle cellule del tessuto fibroso e del corpo ciliare (un’altra membrana vascolare oculare). Forme mutanti della proteina formano polimeri funzionalmente alterati costituenti il tessuto fibroso, che ostacolano il drenaggio dell’umore acqueo. Studi di biologia molecolare hanno confermato una base genetica della malattia, poiché è stata evidenziata ereditarietà autosomica dominante.

I fattori di rischio del glaucoma primario ad angolo aperto sono età, etnia e fattori individuali, quali diabete, miopia, alterazioni vascolari sistemiche. È stata annoverata tra questi anche una bassa pressione di perfusione diastolica (PPD) e l’infezione da Helicobacter Pilory (Pizzorno et al., 2009; Polimeni et al., 2014).

Si ipotizza che l’alterazione strutturale del tessuto fibroso deputato al drenaggio dell’umor acqueo provochi ritenzione locale di liquido e conseguente aumento della pressione oculare che, tramite un meccanismo meccanico, porta ad un danno diretto al nervo ottico. Un’altra ipotesi riconduce il danno ad alcune alterazioni del microcircolo oculare di tipo ischemico intrinseche o secondarie all’ipertono. Entrambi i meccanismi comunque alterano la struttura delle cellule nervose della retina (80%) con conseguente innesco di processi che portano a morte cellulare (Salinas-Navarro et al., 2009; Salinas-Navarro et al., 2010; Vidal-Sanz et al., 2012). Altro meccanismo indagato come possibile causa di morte cellulare è legato all’accumulo del glutammato, neurotrasmettitore che aumenta l’eccitabilità delle cellule nervose (Martin et al., 2002; Mawrin et al., 2003).

Il glaucoma, infatti, evolve con perdita progressiva degli assoni (prolungamento del corpo cellulare) delle cellule della retina e danni al nervo ottico. Il nervo ottico trasmette le immagini dalla retina al cervello, per cui nel corso della patologia diminuisce la quantità di spazio che l’occhio riesce a inquadrare (campo visivo). L’alterazione, dapprima, è circoscritta ai settori periferici del campo visivo, in seguito si espande progressivamente coinvolgendo la parte centrale nelle forme di glaucoma in stadio avanzato. Per questo motivo i segni clinici evidenti di glaucoma si manifestano tardivamente (Azzolini et al., 2014; Polimeni et al., 2014).

Glaucoma a pressione normale
La variante del glaucoma detta “a pressione normale” è caratterizzata da un danno al nervo ottico, con valori pressori intraoculari nella norma. Presenta alcune caratteristiche peculiari rispetto al glaucoma cronico, quali difetti del campo visivo più localizzati ed emorragie in corrispondenza del nervo ottico. Questa forma di glaucoma, di cui non si conosce esattamente la causa, è stata correlata ad un’alterazione del flusso ematico oculare e numerosi studi hanno confermato questa ipotesi. In pazienti con glaucoma a pressione normale è stata osservata un’aumentata compromissione del flusso ematico capillare, in seguito ad esposizione al freddo. Anche disturbi dei vasi generalizzati (emicrania, sindrome di Reynaud) sono stati associati a questo tipo di glaucoma. Pazienti con danni del campo visivo, inoltre, hanno mostrato una riduzione di pressione notturna più marcata rispetto a pazienti stabili, ad indicare un ruolo dell’ipotensione sistemica nella patogenesi del glaucoma a pressione normale (Mayoclinic, 2015; Polimeni et al., 2014).

Glaucoma congenito
Anche nel caso del glaucoma congenito primario, la causa non è chiara. Una delle ipotesi correla il glaucoma congenito alla formazione di una membrana (“membrana di Barkan”), con conseguente malformazione del tessuto fibroso oculare deputato al deflusso dell’umore acqueo (Polimeni et al., 2014).

Glaucoma ad angolo aperto secondario
Il glaucoma ad angolo aperto può essere una manifestazione secondaria dovuta ad altra malattia.

La sindrome pseudoesfoliativa è una malattia sistemica che si caratterizza per la produzione di materiale fibrillare nella matrice extracellulare di vari tessuti, dei quali quello maggiormente coinvolto è l’occhio. L’accumulo di materiale nelle strutture deputate al drenaggio dell’umore acqueo porta ad una diminuzione del suo deflusso. L’aumento di pressione intraoculare che si manifesta è considerevolmente più alta (40-50 mmHg) rispetto a quella che caratterizza il glaucoma primario cronico (Azzolini et al., 2014; Polimeni et al., 2014).

Il glaucoma pigmentario è dovuto alla deposizione di granuli di pigmento (“fuso di Krukenberg” e “linea di Sampaiolesi”) nel tessuto trabecolare dell’occhio che causa rallentamento o blocco nel flusso dell’umore acqueo (Polimeni et al., 2014). L’attività fisica come il jogging può favorire il deposito dei granuli nei canali deputati al drenaggio dell’umore acqueo, causando un rialzo pressorio transitorio (Mayoclinic, 2015).

Il glaucoma ad angolo aperto, inoltre, può essere scatenato dall’uso prolungato di corticosteroidi, sia topici sia sistemici. Questi farmaci, infatti, inibiscono la biosintesi di collagene e glicosamminoglicani (GAG) che compongono la matrice extracellulare delle strutture deputate al deflusso dell’umore acqueo (Pizzorno et al., 2009). La suscettibilità per questo tipo di glaucoma ha una forte componente genetica: i portatori di mutazioni della proteina miocillina della matrice extracellulare sono più vulnerabili (Polimeni et al., 2014). I soggetti geneticamente predisposti risultano positivi al test del desametasone di Armaly, in cui si osserva un aumento pressorio in seguito alla somministrazione di corticosteroidi per un lungo periodo di tempo (Azzolini et al., 2014).

Glaucoma ad angolo chiuso
Il glaucoma ad angolo chiuso è caratterizzato dall’avvicinamento dell’iride al tessuto deputato al drenaggio dell’umore acqueo (“angolo chiuso”) con conseguente ostacolo al deflusso del liquido (Azzolini et al., 2014). Si manifesta in diverse forme in base alla presenza di blocco pupillare (assoluto, relativo, intermittente, senza chiusura); il glaucoma ad angolo chiuso può inoltre apparire all’improvviso (forma acuta) o in modo graduale (forma cronica) (Polimeni et al., 2014). Il glaucoma ad angolo chiuso può essere scatenato da alcune condizioni: un occhio asintomatico con angolo stretto può trasformarsi spontaneamente in glaucoma ad angolo chiuso; farmaci midriatici (cioè che dilatano la pupilla) come atropina ed epinefrina favoriscono l’evento acuto (Campanini, 2006; Pizzorno et al., 2009).

Il glaucoma ad angolo acuto è indotto da un aumento della resistenza del passaggio dell’umore acqueo attraverso la pupilla (blocco pupillare relativo). Questo provoca un aumento pressorio nella camera posteriore, che determina a sua volta una modificazione strutturale dell’iride (iride “a bombè”). L’iride si sposta in avanti e restringe l’angolo irido-corneale (per questo è chiamato “ ad angolo chiuso”), impedendo la fuoriuscita dell’umore acqueo dall’occhio. La chiusura dell’angolo può essere accentuata dalla dilatazione della pupilla (midriasi) per esempio in condizioni di poca luminosità o buio o per l’utilizzo di farmaci ad azione midriatica topica (atropina, fenilefrina) o secondaria (broncodilatatori, antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina, miorilassanti) (Mayoclinic, 2015; Polimeni et al., 2014).

In caso di blocco pupillare completo (blocco pupillare assoluto), l’ostruzione angolare è totale e la pressione aumenta rapidamente fino a valori molto alti (50-80 mmHg). I sintomi si manifestano all’improvviso (attacco acuto di glaucoma) con alterazioni morfologiche di varie strutture accompagnate da fenomeni quali edema e congestione venosa locale, presenti solitamente in un solo occhio. Il blocco pupillare relativo precipita verso una situazione di blocco assoluto in alcune circostanze: alcuni tipi di anestesia generale, sintomi emotivi o neurovegetativi, lettura prolungata in condizioni di scarsa illuminazione, utilizzo concomitante di miotici e midriatici topici, farmaci ad effetto midriatico secondario (Azzolini et al., 2014).

In alcuni casi si verifica chiusura dell’angolo irido-corneale senza blocco pupillare. L’iride presenta la caratteristica conformazione “a plateau” che provoca midriasi e occlusione dell’angolo (Polimeni et al., 2014).

Gravi forme di glaucoma (glaucoma maligno) possono essere dovute ad anomalie del cristallino (forme primitive) o causate da eventi secondari come interventi chirurgici o utilizzo di farmaci ad azione miotica ad alta concentrazione (pilocarpina, fisostigmina).

Alcune persone predisposte (ipermetropi, iride “a plateau”) possono essere soggette a fenomeni di chiusura dell’angolo irido-corneale limitati nel tempo (chiusura intermittente) che possono risolversi spontaneamente o evolvere in forme acute o croniche (Azzolini et al., 2014; Polimeni et al., 2014).

La forma cronica del glaucoma ad angolo chiuso può essere secondaria ad un attacco acuto con la modificazione angolare che diventa persistente, o può essere primitiva e in questo caso si verifica una lenta modificazione nel tempo delle strutture angolari.

Il glaucoma ad angolo chiuso può, inoltre, essere una conseguenza di altri eventi. Alcune condizioni causano blocco pupillare, quali anomalie del cristallino, uveiti, utilizzo di agenti miotici, neoplasie intraoculari. Nel glaucoma neovascolare l’ischemia della retina (retinopatia diabetica, occlusione dell’arteria centrale della retina, trombosi della vena centrale della retina) induce la formazione di nuovi vasi (neovascolarizzazione) con chiusura dell’angolo irido-corneale. L’uveite è una patologia infiammatoria oculare che può dare complicanze (forme post infiammatorie) legate al blocco pupillare dell’angolo irido-corneale (Polimeni et al., 2014).