Dolore

Monografia scientifica

Che cos'è il Dolore?

Il dolore “è una esperienza emozionale e sensoriale spiacevole associata ad un danno tissutale acuto o potenziale, o descritto in tali termini” (definizione dell’International Association for the Study of Pain, IASP) (IASP Task Force on Taxonomy, 1994).

Da questa definizione si evince come il dolore sia innanzi tutto una percezione e non un fenomeno sensoriale come la vista o l’udito o il gusto, risultante da una componente percettiva (nocicezione) legata alla trasmissione dello stimolo doloroso al cervello e da una componente legata all’esperienza che dipende esclusivamente dal soggetto, dal modo in cui percepisce e sperimenta la sensazione del dolore (la soglia del dolore, cioè il limite oltrepassato il quale una sensazione diventa dolore, è soggettiva).

Il dolore quindi presenta una componente sensoriale-quantitativa in base alla quale è possibile definire intensità, durata e localizzazione, una componente emozionale che conferisce il tono del dolore (penoso, difficilmente sopportabile, spiacevole, aggressivo, etc.), una componente cognitiva che è in grado di modificare la percezione del dolore e i comportamenti indotti e una componente comportamentale che costituisce il modo con cui si esprime sia verbalmente sia non verbalmente l’individuo sofferente (Rigotti, 2006).

Il dolore nella sua forma transitoria è un sintomo di difesa dell’organismo, che permette di “correre ai ripari“ prima che si verifichi un danno tissutale importante (dolore come sintomo, cioè “fisiologico“). Il dolore come sintomo dovrebbe essere considerato il quinto segno vitale insieme a pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura corporea (JAMA, 1995).

Quando il dolore si protrae nel tempo e diventa cronico perde la sua funzione di “allarme“, provoca nel paziente cambiamenti fisici, ma soprattutto psicologici e sociali, con ricadute economiche, che gli conferiscono i caratteri di malattia vera e propria (dolore come malattia, cioè “patologico“).

La prima classificazione del dolore è quindi quella che distingue il dolore acuto e il dolore cronico.

Il dolore acuto è conseguenza di un trauma (es. frattura ossea, parto) o di un intervento chirurgico, ha un esordio definito nel tempo e si associa a iperreattività del sistema nervoso autonomo. L’entità del dolore acuto è correlata alla gravità del danno tissutale o al trauma (Mercadante, 2005).

Il dolore è definito cronico quando ha una durata superiore ai tre mesi e comporta cambiamenti nella vita propria e di relazione del paziente (Becker et al., 1997; Gureje et al., 1998). Nel dolore cronico, causato dalla ripetizione continua del segnale doloroso, si verificano alterazioni biochimiche e strutturali delle cellule nervose che diventano più sensibili allo stimolo doloroso e più resistenti ai meccanismi antinocicettivi. Le principali malattie associate a dolore cronico comprendono malattie osteoarticolari, cefalea, malattie muscolari, tumore, neuropatia centrale e periferica. Il dolore cronico non oncologico è definito anche dolore cronico benigno (definizione non da tutti condivisa).

Sulla base dei dati raccolti attraverso il progetto CU.PI.DO (progetto promosso dall’associazione onlus Vivere senza Dolore e sostenuta dal Ministero della Salute. in Italia la prevalenza del dolore cronico è risultata pari al 67,3%, di cui il 93,4% non di natura oncologica con causa prima l’artrosi (45,2%). Allargando lo sguardo ai paesi europei, le stime parlano di un 20% della popolazione adulta affetto da dolore cronico di grado moderato-severo (Breivik et al., 2006); in termini di prevalenza di dolore cronico non oncologico, l’Italia (26%) si pone al terzo posto, dopo Norvegia (30%) e Polonia (27%).

Il dolore cronico ha un elevato impatto sulla vita quotidiana: il 17% dei pazienti perde il lavoro, il 20% è costretta a cambiare il lavoro, 22% dei pazienti va incontro a depressione e il 28% deve modificare le sue mansioni professionali.

Alcune forme di dolore acuto possono evolvere in forme croniche, fra queste il dolore postoperatorio.

In base alla durata nel tempo, il dolore può essere classificato oltre che in acuto e cronico, anche in:
• dolore transitorio
• dolore recidivo
• dolore persistente

Il dolore transitorio è dovuto alla stimolazione dei nocicettori (terminazioni nervose libere deputate alla trasmissione del dolore) senza evidenza di danno tissutale e svanisce quando cessa lo stimolo.

Il dolore recidivo è il dolore che si manifesta ad intervalli di tempo (es. mal di testa).

Il dolore persistente è il dolore che si mantiene nel tempo per la permanenza dello stimolo nocicettivo o dei processi di nocicezione.

Sulla base dei meccanismi fisiologici che vengono attivati (classificazione fisiopatologica), il dolore può essere classificato in (Mercadante, 2005):
• Dolore nocicettivo (distinto in dolore somatico e dolore viscerale)
• Dolore non nocicettivo (distinto in dolore neuropatico e dolore psicogeno)
• Dolore misto

Il dolore nocicettivo è il dolore causato dall’attivazione di fibre nervose libere (i nocicettori) presenti a livello di organi interni (viscerali) o somatici (cute, apparato muscoloscheletrico) ed è causato da una lesione tissutale definita. A livello somatico, il dolore nocicettivo è ben localizzato; a livello viscerale la localizzazione risulta più sfumata. Il dolore somatico può essere un dolore riferito, dove il danno non è localizzato nella zona in cui si sente dolore ma altrove (es. il dolore al braccio sinistro in caso di infarto miocardico). Il dolore viscerale può essere associato a nausea e vomito, ad alterazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. A seconda poi della causa scatenante, è possibile distinguere un dolore nocicettivo non infiammatorio e un dolore nocicettivo infiammatorio. Il trattamento del dolore nocicettivo è focalizzato sulla rimozione della causa scatenante. Per alleviare il dolore nocicettivo non infiammatorio si utilizzano i farmaci analgesici puri, paracetamolo e oppioidi (es. ossicodone, buprenorfina, bupivacaina, tramadolo); per il dolore nocicettivo infiammatorio i FANS (es. ibuprofene, naprossene, nimesulide, diclofenac, ketorolac) in monoterapia o in associazione a paracetamolo o oppioidi.

Il dolore neuropatico è dovuto ad una alterazione nelle vie di conduzione del dolore: nervi, vie spinali, talamo. Il dolore neuropatico non è causato da una lesione tissutale e pertanto è di difficile localizzazione e cura. Il dolore neuropatico spesso evolve verso forme croniche e può comportare delle alterazioni nella percezione del dolore quali la parestesia, l’allodinia e l’iperalgesia. La parestesia è un’anomalia sensoriale non dolorosa che può essere spontanea oppure indotta da un contatto superficiale e che viene percepita dal paziente sotto forma di formicolio, puntura, sensazione di caldo o freddo. L’allodinia, è la percezione di stimoli normalmente non dolorosi come, invece, dolorosi. L’iperalgesia è la percezione esagerata di dolore in risposta a stimoli poco dolorosi. La terapia del dolore neuropatico è difficile data la variabilità delle cause e dei sintomi. I farmaci utilizzati comprendono antidepressivi (es. amitriptilina, clomipramina, fluoxetina, paroxetina, venlafaxina), antiepilettici (es. carbamazepina, fenitoina, gabapentin, pregabalin), antiaritmici, anestetici locali (es. lidocaina, mexiletina), analgesici infiammatori e oppiacei (es. tramadolo, ossicodone). La scelta dei farmaci dipende dalle caratteristiche del dolore neuropatico (es. polineuropatia, nevralgia posterpetica, nevralgia trigeminale, dolore centrale) e dalla risposta individuale del paziente. Non tutti i farmaci utilizzati per la terapia del dolore neuropatico sono effettivamente approvati per quest’indicazione (uso off label).

Il dolore psicogeno è il dolore che esiste in assenza di una causa organica o che non è giustificato, nella sua intensità, dalla causa organica e che è possibile ascrivere a problemi psicologici.

Quando il dolore non è organico nè psicogeno viene definito idiopatico, cioè senza causa apparente.

Il dolore misto è un dolore che riconosce sia una componente nocicettiva sia neuropatica, con prevalenza dell’una o dell’altra tipologia di dolore.

Le esperienze di dolore intenso lasciano una “memoria“ che sembra in grado di agire come stimolo doloroso e di indurre dolore anche in assenza di stimoli. La memoria del dolore risulterebbe avere una base neurofisiologica, legata a modificazioni della plasticità dei neuroni spinali (punto di snodo fra vie afferenti periferiche, vie afferenti ascendenti e vie inibitorie discendenti) e ad uno squilibrio fra vie nervose eccitatorie e inibitorie. Questi cambiamenti tenderebbero a permanere anche in assenza dello stimolo doloroso che li ha prodotti.

La memoria del dolore comporta:
• riduzione della soglia del dolore
• incremento della risposta neuronale
• iperalgesia
• persistenza del dolore
• cronicizzazione del dolore

Quando il dolore abbraccia sia l’ambito puramente fisico, sia quello psicologico e spirituale si parla di dolore totale o globale: l’esperienza di dolore totale è quella che accompagna il malato oncologico terminale.

Ma come viene trasmesso il dolore? Lo stimolo dolorifico parte dalla periferia, dai nocicettori, neuroni con terminali liberi presenti a livello di cute, sistema muscoloscheletrico e organi interni, che arrivano al midollo spinale. I nocicettori sono attivati da stimoli termici, meccanici e chimici. Attraverso reazioni biochimiche, tali stimoli sono convertiti in impulso nervoso: questo processo prende il nome di trasduzione del segnale.
Le fibre nervose dei nocicettori sono distinte in due tipi: fibre A-delta e fibre C. Le fibre A-delta sono fibre che conducono velocemente il segnale (fibre mieliniche, rivestite cioè da una guaina di mielina che presenta brevi interruzioni); le fibre C sono invece fibre che conducono lentamente il segnale (fibre non mieliniche). L’impulso nervoso arriva, attraverso le fibre A-delta e C, nel midollo spinale (processo di conduzione e trasmissione del segnale) e da qui inviato verso il talamo, struttura del sistema nervoso centrale, presente nel cervello e deputata ad una sorta di smistamento del segnale nocicettivo (percezione del segnale).
A livello del talamo gli stimoli dolorosi vengono infatti inviati in parte verso la corteccia cerebrale e in parte verso il sistema limbico. A livello della corteccia si forma la percezione della sensazione dolorosa, rielaborata anche a seconda della personalità dell’individuo (percezione cosciente del dolore). A livello del sistema limbico lo stimolo doloroso segue dei percorsi che lo caratterizzano da un punto di vista emotivo-inconscio. Le strutture nervose fondamentali del sistema limbico sono l’ippocampo, l’amigdala e l’ipotalamo. L’ippocampo è la parte del sistema nervoso centrale deputata alla formazione della memoria a breve termine; l’amigdala influenza il comportamento sociale dell’individuo; l’ipotalamo influenza l’attività dell’ipofisi e quindi il rilascio di diversi ormoni. L’integrazione fra vie di trasmissione del dolore e sistema limbico determina gli effetti del dolore sullo stato d’animo.
Il percorso dell’impulso nervoso dai nocicettori al sistema nervoso centrale non è lineare e univoco, ma risente di molti meccanismi simultanei di natura biochimica, fisiologica e psicologica che possono amplificare o inibire il segnale, potenziando o inibendo la percezione del dolore. I meccanismi fisiologici interni all’organismo in grado di bloccare o attenuare il dolore prendono il nome di antinocicezione e le sostanze in grado di esplicare un effetto antinocicettivo comprendono ad esempio gli endocannabinoidi e i peptidi oppioidi (encefaline, endorfine, dinorfine).

Considerando quindi le diverse tappe che permetto al segnale doloroso di arrivare al cervello e di essere compreso come tale, è possibile intervenire per interrompere il processo nocicettivo (analgesia) a diversi livelli: trasduzione del segnale (es. farmaci FANS), trasmissione del segnale (es. analgesia spinale), modulazione (es. farmaci oppioidi) e percezione del segnale (es. farmaci antidepressivi).

La scelta di quale farmaco analgesico somministrare richiede di poter misurare il grado o intensità del dolore. Tale misurazione, anche quando effettuata con sistemi unidimensionali, è sempre, nella sua essenza, una valutazione multidimensionale in quanto dipende da fattori obbiettivi quale l’intensità del danno o trauma (es. in caso di dolore nocicettivo), la qualità e la localizzazione del dolore, e da fattori emozionali e psicologici che intervengono contestualmente all’esperienza dolorosa o successivamente a questa (es rabbia, ansia/paura di riprovare il dolore) e che influenzano la “percezione soggettiva“ del dolore.

Ne consegue che, indipendentemente dalle scale di valutazione utilizzate, la correlazione fra punteggio e variazione clinicamente significativa del dolore dipendono dalla malattia di base (es. artrite reumatoide e dolore da amputazione) e dalla tipologia di dolore (oncologico e non oncologico).

In caso di dolore acuto o riacutizzazioni del dolore cronico, la scala di valutazione del dolore è focalizzata a quantificare l’intensità del dolore (scale di valutazioni unidimensionali) perchè in base a questa viene scelto quale farmaco analgesico prescrivere. In caso di dolore cronico, l’esperienza dolorosa deve essere inquadrata nel contesto relazionale, psicologico e affettivo del paziente (scale di valutazioni multidimensionali) in modo da poter valutare l’impatto del dolore in questi tre ambiti e quindi definire la terapia antalgica più appropriata (Mercadante, 2005).