Dermatite atopica

Farmaci e terapie

Quali farmaci per la Dermatite atopica?

La terapia della dermatite atopica ha subito una profonda evoluzione negli ultimi anni. Se fino a poco tempo fa il trattamento era basato quasi esclusivamente su corticosteroidi topici e immunosoppressori sistemici, oggi la disponibilità di farmaci biologici e di piccole molecole mirate ha modificato radicalmente la gestione della malattia, rendendo possibile un approccio sempre più personalizzato. Nonostante queste innovazioni, gli obiettivi terapeutici rimangono gli stessi: controllare l'infiammazione cutanea, ridurre il prurito, ripristinare la funzione di barriera della cute, prevenire le riacutizzazioni e migliorare la qualità di vita del paziente (Wollenberg et al., 2025; Guttman-Yassky et al., 2025).

Le più recenti linee guida EuroGuiDerm raccomandano un approccio terapeutico graduale ("stepped-care"), nel quale l'intensità del trattamento viene modulata in funzione della gravità della malattia, dell'età del paziente, delle sedi interessate, delle comorbidità e della risposta alle terapie precedenti. La gestione non si limita al controllo delle riacutizzazioni, ma comprende anche una terapia di mantenimento finalizzata a ridurre il rischio di nuove recidive.

La terapia di base: ripristinare la barriera cutanea

Indipendentemente dalla gravità della dermatite atopica, il primo obiettivo terapeutico consiste nel ripristinare la funzione della barriera epidermica. L'alterazione della barriera cutanea rappresenta infatti uno dei principali meccanismi patogenetici della malattia e contribuisce alla perdita transepidermica di acqua, alla penetrazione di allergeni e irritanti e all'attivazione dell'infiammazione cronica (Langan et al., 2020).

Per questo motivo, l'impiego quotidiano di emollienti costituisce il fondamento del trattamento in tutti i pazienti, anche durante le fasi di remissione clinica. Gli emollienti migliorano l'idratazione dello strato corneo, riducono la perdita d'acqua attraverso la cute, ripristinano parzialmente il film lipidico superficiale e diminuiscono la frequenza delle riacutizzazioni. Diversi studi hanno inoltre dimostrato un effetto "steroid sparing", cioè una riduzione del fabbisogno di corticosteroidi topici grazie all'uso regolare degli emollienti (Wollenberg et al., 2025).

La scelta del prodotto deve essere individualizzata. Creme, unguenti, lozioni e balsami differiscono per contenuto lipidico, capacità idratante e accettabilità cosmetica. Gli unguenti, più ricchi di lipidi, risultano generalmente più efficaci nelle forme molto secche, mentre le creme possono essere preferite durante i mesi estivi o nelle aree pilifere.

Igiene della pelle

Anche la detersione rappresenta una parte integrante della terapia. Le linee guida raccomandano bagni o docce quotidiani di breve durata con acqua tiepida, utilizzando detergenti delicati privi di saponi alcalini e con pH fisiologico. Dopo il lavaggio la pelle deve essere asciugata tamponando delicatamente, evitando lo sfregamento, e l'emolliente dovrebbe essere applicato entro pochi minuti, quando la cute è ancora leggermente umida, per favorire la ritenzione di acqua nello strato corneo (Wollenberg et al., 2025).

Wet-wrap therapy

Nei pazienti con riacutizzazioni particolarmente severe o con estese aree eczematose può essere impiegata la wet-wrap therapy (bendaggio umido), una tecnica che consiste nell'applicazione di corticosteroidi topici o emollienti seguita dal rivestimento della cute con bende o indumenti umidi ricoperti da uno strato asciutto.

Questa metodica aumenta l'idratazione cutanea, migliora la penetrazione del farmaco e riduce rapidamente il prurito. Deve tuttavia essere utilizzata per periodi limitati e sotto controllo medico, poiché può aumentare l'assorbimento sistemico dei corticosteroidi topici (Wollenberg et al., 2025).

Corticosteroidi topici

I corticosteroidi topici rappresentano ancora oggi il principale trattamento farmacologico delle riacutizzazioni della dermatite atopica. Agiscono legandosi ai recettori intracellulari dei glucocorticoidi e inibiscono la produzione di numerose citochine pro-infiammatorie, riducendo rapidamente eritema, edema, infiltrazione cellulare e prurito.

I corticosteroidi vengono classificati in classi di potenza crescente. La scelta dipende dalla sede anatomica, dall'età del paziente e dalla gravità delle lesioni. Preparazioni a bassa potenza sono generalmente preferite sul volto, nelle pieghe cutanee, nelle palpebre e nei bambini piccoli, mentre molecole di media o elevata potenza possono essere necessarie nelle aree con cute più spessa, come palmi delle mani e piante dei piedi, o nelle forme particolarmente infiammate.

Le linee guida raccomandano un utilizzo per cicli relativamente brevi, fino al controllo della riacutizzazione, seguito dal ritorno alla sola terapia emolliente oppure alla cosiddetta terapia proattiva (proactive therapy), che consiste nell'applicazione intermittente del corticosteroide, generalmente due volte alla settimana, sulle aree precedentemente colpite ma clinicamente guarite. Questa strategia ha dimostrato di ridurre significativamente il numero delle riacutizzazioni rispetto al trattamento esclusivamente "reattivo", iniziato solo alla comparsa delle nuove lesioni (Wollenberg et al., 2025; Langan et al., 2020).

Sicurezza dei corticosteroidi topici

Uno dei timori più diffusi riguarda gli effetti indesiderati dei corticosteroidi topici. La cosiddetta "corticofobia" può ridurre l'aderenza terapeutica e compromettere il controllo della malattia.

Quando utilizzati correttamente, secondo le indicazioni del medico, questi farmaci presentano un eccellente profilo beneficio-rischio. Gli effetti indesiderati locali più frequenti comprendono atrofia cutanea, teleangectasie, strie, porpora e dermatite periorale, generalmente associati a impiego prolungato o inappropriato di preparazioni molto potenti. L'assorbimento sistemico è invece estremamente limitato quando i farmaci vengono utilizzati alle dosi raccomandate (Wollenberg et al., 2025).

Inibitori topici della calcineurina

Gli inibitori topici della calcineurina comprendono tacrolimus e pimecrolimus. Agiscono bloccando la calcineurina, una proteina coinvolta nell'attivazione dei linfociti T, con conseguente riduzione della produzione di citochine infiammatorie.

A differenza dei corticosteroidi, non provocano atrofia cutanea e risultano particolarmente indicati nelle sedi dove la pelle è più sottile, come volto, palpebre, collo, regione genitale e pieghe cutanee.

Tacrolimus è generalmente preferito nelle forme moderate e severe, mentre pimecrolimus trova maggiore impiego nelle forme lievi o moderate.

L'effetto indesiderato più frequente consiste in una sensazione transitoria di bruciore o pizzicore durante i primi giorni di trattamento, che tende a ridursi spontaneamente. I dati di follow-up disponibili non hanno confermato un aumento del rischio di neoplasie cutanee o linfomi correlato all'utilizzo topico secondo le indicazioni approvate, nonostante il warning storico riportato nelle schede tecniche (Wollenberg et al., 2025; Langan et al., 2020).

Anche gli inibitori della calcineurina possono essere impiegati nella terapia proattiva, applicandoli due volte alla settimana sulle aree maggiormente predisposte alle recidive, con una significativa riduzione della frequenza delle riacutizzazioni.

Nuove terapie topiche

Negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi farmaci topici che agiscono selettivamente sui meccanismi molecolari dell'infiammazione.

Tra questi, il crisaborolo, inibitore della fosfodiesterasi 4 (PDE4), è indicato nelle forme lievi e moderate. Riduce la produzione di mediatori infiammatori e presenta un buon profilo di sicurezza, anche se la sua disponibilità varia nei diversi Paesi.

Un'altra innovazione è rappresentata dagli inibitori topici delle Janus chinasi (JAK). Il ruxolitinib crema è approvato negli Stati Uniti per alcune forme di dermatite atopica lieve-moderata, mentre in Europa il suo impiego per questa indicazione non è attualmente autorizzato. Il delgocitinib topico è invece disponibile in alcuni contesti regolatori per altre dermatosi infiammatorie, ma al momento non rappresenta uno standard terapeutico della dermatite atopica nell'Unione Europea. Le linee guida europee sottolineano pertanto che i corticosteroidi topici e gli inibitori della calcineurina rimangono i trattamenti topici di riferimento, mentre le nuove molecole troveranno probabilmente un ruolo crescente con l'accumularsi delle evidenze cliniche e delle autorizzazioni regolatorie.

Fototerapia

Quando la terapia topica risulta insufficiente e non vi è ancora indicazione a una terapia sistemica, può essere presa in considerazione la fototerapia.

La metodica più utilizzata è rappresentata dagli ultravioletti B a banda stretta (NB-UVB, Narrow-Band Ultraviolet B), che esercitano un'azione antinfiammatoria e immunomodulante riducendo l'attività dei linfociti T presenti nella cute. In casi selezionati può essere utilizzata anche la fototerapia con UVA1, particolarmente efficace nelle riacutizzazioni acute.

La fototerapia deve essere effettuata esclusivamente presso centri specializzati e non rappresenta un trattamento di prima scelta nei bambini piccoli. L'utilizzo prolungato richiede inoltre un'attenta valutazione del rischio cumulativo di fotodanneggiamento cutaneo. Le più recenti linee guida la collocano come opzione intermedia tra la terapia topica e quella sistemica nei pazienti con dermatite atopica moderata non adeguatamente controllata.

Terapie sistemiche convenzionali

Quando la dermatite atopica è moderata o severa e non è controllata da terapia di base, farmaci topici e fototerapia, può essere necessario ricorrere a una terapia sistemica. Con questo termine si indicano farmaci assunti per via orale o somministrati per via iniettiva, capaci di agire sull’infiammazione dell’intero organismo e non soltanto sulla cute. Le linee guida europee EuroGuiDerm 2025 confermano che la scelta della terapia sistemica deve considerare gravità clinica, prurito, disturbi del sonno, estensione delle lesioni, comorbidità, età, preferenze del paziente, controindicazioni e necessità di rapidità d’azione (Wollenberg et al., 2025).

Tra le terapie sistemiche convenzionali, la ciclosporina è stata per molti anni il riferimento principale nelle forme severe dell’adulto. È un immunosoppressore che inibisce la calcineurina e riduce l’attivazione dei linfociti T, cellule fondamentali nella risposta infiammatoria della dermatite atopica. Ha il vantaggio di agire rapidamente, spesso in poche settimane, ma il suo impiego è limitato dagli effetti indesiderati, in particolare ipertensione arteriosa, nefrotossicità, cioè possibile danno renale, alterazioni metaboliche e interazioni farmacologiche. Per questo motivo viene generalmente considerata una terapia a breve o medio termine, da utilizzare con monitoraggio clinico e laboratoristico (Wollenberg et al., 2025; Davis et al., 2024).

Metotrexato, azatioprina e micofenolato mofetile sono opzioni sistemiche tradizionali impiegate soprattutto quando la ciclosporina non è indicata o non è tollerata. Il metotrexato interferisce con la proliferazione cellulare e con alcune vie dell’infiammazione; l’azatioprina agisce sul metabolismo delle purine e riduce l’attività dei linfociti; il micofenolato mofetile inibisce la sintesi dei nucleotidi guaninici, limitando la proliferazione linfocitaria. Rispetto alla ciclosporina hanno generalmente un’azione più lenta e richiedono monitoraggio di emocromo, funzionalità epatica e renale. Le linee guida dell’American Academy of Dermatology (AAD) formulano raccomandazioni condizionali a favore di fototerapia, azatioprina, ciclosporina, metotrexato e micofenolato negli adulti, ma sottolineano che il livello di evidenza è inferiore rispetto alle terapie mirate più recenti (Davis et al., 2024).

I corticosteroidi sistemici, come prednisone o metilprednisolone, non sono raccomandati come trattamento cronico della dermatite atopica. Possono determinare un miglioramento rapido, ma l’effetto è spesso seguito da ricadute, talvolta con effetto rebound, cioè riacutizzazione intensa alla sospensione. Inoltre, l’uso ripetuto o prolungato espone a effetti indesiderati importanti: ipertensione, diabete, osteoporosi, aumento di peso, cataratta, glaucoma, infezioni, soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e alterazioni dell’umore. Le linee guida AAD e AAAAI/ACAAI (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology) concordano nel raccomandare contro l’uso routinario dei corticosteroidi sistemici nella dermatite atopica (Chu et al., 2024; Davis et al., 2024).

Farmaci biologici

I farmaci biologici hanno modificato in modo sostanziale il trattamento della dermatite atopica moderata-severa. Sono anticorpi monoclonali progettati per bloccare selettivamente specifici mediatori dell’infiammazione. A differenza degli immunosoppressori tradizionali, non deprimono globalmente il sistema immunitario, ma agiscono su vie patogenetiche precise, soprattutto l’infiammazione di tipo 2.

Il dupilumab è stato il primo biologico approvato per la dermatite atopica. È un anticorpo monoclonale diretto contro la subunità alfa del recettore dell’interleuchina-4, condivisa dai segnali di interleuchina-4 e interleuchina-13, due citochine centrali nell’infiammazione di tipo 2. Gli studi SOLO 1 e SOLO 2 hanno dimostrato l’efficacia di dupilumab negli adulti con dermatite atopica moderata-severa non adeguatamente controllata dai trattamenti topici (Simpson et al., 2016).

Dupilumab riduce estensione e intensità delle lesioni, migliora il prurito e la qualità di vita, e presenta un profilo di sicurezza generalmente favorevole. Gli effetti indesiderati più caratteristici comprendono congiuntivite, blefarite, reazioni nel sito di iniezione e, meno frequentemente, eosinofilia transitoria. Non richiede di norma il monitoraggio laboratoristico periodico tipico degli immunosoppressori convenzionali, elemento che ne ha favorito l’impiego nella pratica clinica.

Il tralokinumab è un anticorpo monoclonale diretto selettivamente contro l’interleuchina-13. Gli studi ECZTRA 1 ed ECZTRA 2, due trial di fase III randomizzati e controllati, hanno dimostrato efficacia e sicurezza come monoterapia negli adulti con dermatite atopica moderata-severa non controllata dai trattamenti topici (Wollenberg et al., 2021).

Il lebrikizumab è un altro anticorpo monoclonale anti-interleuchina-13, ad alta affinità. Gli studi ADvocate 1 e ADvocate 2 hanno confermato la sua efficacia nella dermatite atopica moderata-severa, con risultati mantenuti nel tempo nei pazienti responder. I dati a 52 settimane mostrano persistenza della risposta clinica e un profilo di sicurezza coerente con quello atteso per questa classe terapeutica (Blauvelt et al., 2023).

Nemolizumab merita una collocazione specifica perché agisce su un asse diverso, quello dell’interleuchina-31, fortemente coinvolta nel prurito. È un anticorpo monoclonale diretto contro il recettore alfa dell’interleuchina-31. Gli studi ARCADIA 1 e ARCADIA 2 hanno valutato nemolizumab in adolescenti e adulti con dermatite atopica moderata-severa associata a prurito, mostrando beneficio su infiammazione cutanea e sintomo prurito (Silverberg et al., 2024).

Inibitori delle Janus chinasi

Gli inibitori delle Janus chinasi, o JAK inhibitors, sono piccole molecole orali che bloccano vie intracellulari di trasduzione del segnale utilizzate da numerose citochine. Nella dermatite atopica sono particolarmente rilevanti perché molte citochine coinvolte nel prurito e nell’infiammazione, comprese interleuchina-4, interleuchina-13, interleuchina-31 e altre, utilizzano vie JAK-STAT, dove STAT significa Signal Transducer and Activator of Transcription.

Upadacitinib è un inibitore selettivo di JAK1. Gli studi Measure Up 1 e Measure Up 2 hanno dimostrato la superiorità di upadacitinib 15 mg e 30 mg rispetto al placebo negli adolescenti e negli adulti con dermatite atopica moderata-severa, con rapido miglioramento del prurito e delle lesioni cutanee (Guttman-Yassky et al., 2021).

Abrocitinib è un altro inibitore selettivo di JAK1. Lo studio JADE MONO-1 ha valutato abrocitinib negli adolescenti e negli adulti con dermatite atopica moderata-severa, dimostrando efficacia rispetto al placebo, con particolare rapidità sul prurito (Simpson et al., 2020).

Baricitinib inibisce JAK1 e JAK2. Gli studi BREEZE-AD1 e BREEZE-AD2 hanno valutato baricitinib negli adulti con dermatite atopica moderata-severa e risposta inadeguata ai trattamenti topici. I dati di estensione BREEZE-AD3 hanno fornito informazioni sulla persistenza della risposta nel tempo (Silverberg et al., 2021).

Il principale vantaggio degli inibitori JAK è la rapidità d’azione, soprattutto sul prurito. Tuttavia, il loro profilo di sicurezza richiede maggiore attenzione rispetto ai biologici. Possono essere associati ad acne, nausea, cefalea, infezioni delle vie respiratorie superiori, herpes zoster, alterazioni di emocromo, lipidi e transaminasi. In base alle avvertenze regolatorie, è necessaria particolare cautela nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare, tromboembolico, oncologico o infettivo. Per questo motivo richiedono valutazione clinica preventiva e monitoraggio laboratoristico durante il trattamento.

Trattamento delle infezioni cutanee

La colonizzazione da Staphylococcus aureus è molto frequente nella dermatite atopica e aumenta durante le riacutizzazioni. Tuttavia, colonizzazione non significa infezione. Gli antibiotici sistemici o topici non devono essere utilizzati di routine, perché non migliorano stabilmente la dermatite non infetta e possono favorire resistenze batteriche. Sono indicati solo quando vi sono segni clinici di infezione batterica, come essudazione purulenta, croste giallo-marrone dovute a liquido sieroso seccato (crosta mielicerica), dolore, calore locale, febbre o rapido peggioramento delle lesioni (Wollenberg et al., 2025; Langan et al., 2020).

Una condizione da riconoscere tempestivamente è l’eczema erpetico, infezione disseminata da virsu Herpes simplex su cute eczematosa. Si manifesta con vescicole monomorfe dolorose, erosioni “a stampo”, febbre e malessere generale. Richiede trattamento antivirale sistemico urgente, spesso con aciclovir o valaciclovir, e valutazione specialistica.

Terapia nel bambino, nell’adulto e nell’anziano

Nel bambino la terapia deve tenere conto dell’età, del peso, della superficie corporea trattata e dell’impatto sulla famiglia. Emollienti, corticosteroidi topici di potenza adeguata e inibitori della calcineurina restano i cardini della terapia. Nei casi moderati-severi non controllati, biologici come dupilumab e, in fasce d’età autorizzate, altri farmaci mirati hanno progressivamente ampliato le opzioni terapeutiche. Le linee guida dell’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI/ACAAI) 2023-2024 affrontano la gestione della dermatite atopica in lattanti, bambini e adulti, sottolineando l’importanza di evitare trattamenti eccessivi o restrizioni alimentari non motivate (Chu et al., 2024).

Nell’adulto la scelta terapeutica è influenzata da gravità, localizzazione delle lesioni, comorbidità atopiche, rischio cardiovascolare, desiderio di gravidanza, occupazione e preferenze personali. Le mani, il volto e i genitali sono sedi che possono determinare un impatto funzionale e psicologico elevato anche quando l’estensione complessiva della malattia è limitata.

Nell’anziano occorre valutare con particolare attenzione polifarmacoterapia, fragilità, funzione renale, rischio infettivo, rischio cardiovascolare e possibili diagnosi alternative, come linfomi cutanei o dermatosi bollose. In questa fascia d’età i biologici possono essere preferibili rispetto agli immunosoppressori tradizionali in molti pazienti, ma la decisione deve essere individualizzata.

Personalizzazione della terapia

La dermatite atopica non è una malattia uniforme. Alcuni pazienti hanno soprattutto eczema esteso e infiammazione marcata, altri prurito dominante, altri ancora dermatite localizzata a mani, volto o palpebre. La scelta terapeutica deve quindi partire non solo dagli score di gravità, come EASI o SCORAD, ma anche dai sintomi riferiti dal paziente, dalla qualità del sonno, dall’impatto psicologico e dalle aspettative di trattamento.

Il modello attuale può essere descritto come una terapia “a gradini”, ma con forte componente personalizzata. Le forme lievi sono gestite con emollienti, educazione terapeutica, corticosteroidi topici e inibitori della calcineurina. Le forme moderate possono richiedere terapia proattiva, fototerapia o trattamenti sistemici. Le forme moderate-severe persistenti, con prurito intenso, disturbo del sonno o marcata compromissione della qualità di vita, sono oggi candidate a farmaci biologici o inibitori JAK, in base al profilo clinico e al bilancio beneficio-rischio (Wollenberg et al., 2025; Chu et al., 2024).