Dermatite atopica

Monografia scientifica

Che cos'è la Dermatite atopica?

La dermatite atopica è una malattia infiammatoria cronica della cute, caratterizzata da un andamento recidivante, cioè dalla tendenza ad alternare periodi di miglioramento clinico a fasi di riacutizzazione, durante le quali i sintomi si accentuano in modo variabile. Rappresenta una delle più frequenti patologie dermatologiche sia in età pediatrica sia nell'adulto ed è considerata una delle principali manifestazioni delle cosiddette malattie atopiche, un gruppo di condizioni accomunate dalla predisposizione genetica a sviluppare risposte immunitarie anomale nei confronti di sostanze normalmente innocue presenti nell'ambiente (Langan et al., 2020; Weidinger et al., 2018).

Il termine atopia deriva dal greco atopos, che significa "fuori luogo" o "inusuale", e venne introdotto nella letteratura medica negli anni Venti del secolo scorso per descrivere una particolare predisposizione ereditaria allo sviluppo di patologie allergiche, quali rinite allergica, asma bronchiale e dermatite atopica. Oggi è noto che la dermatite atopica rappresenta una malattia molto più complessa rispetto a una semplice manifestazione allergica. Le conoscenze acquisite negli ultimi due decenni hanno infatti profondamente modificato la comprensione della sua fisiopatologia, dimostrando che la malattia nasce dall'interazione tra alterazioni della barriera cutanea, disfunzioni del sistema immunitario, predisposizione genetica, modificazioni del microbiota cutaneo e numerosi fattori ambientali (Weidinger et al., 2018; Weidinger, Novak, 2016).

Dal punto di vista clinico, la dermatite atopica si manifesta con eczema, termine che identifica una reazione infiammatoria della pelle caratterizzata da arrossamento, prurito e alterazioni della superficie cutanea. Il vocabolo eczema deriva dal greco ekzein, che significa "bollire", a indicare l'aspetto infiammatorio della cute durante le fasi acute della malattia. Sebbene nella pratica clinica i termini "eczema atopico" e "dermatite atopica" siano spesso utilizzati come sinonimi, la definizione di dermatite atopica è oggi preferita dalle principali società scientifiche internazionali, in quanto identifica con maggiore precisione una specifica entità clinica caratterizzata da una patogenesi ben definita (Guttman-Yassky et al., 2025; Langan et al., 2020).

Una malattia della barriera cutanea

La cute rappresenta il principale organo di difesa dell'organismo nei confronti dell'ambiente esterno. Oltre a costituire una barriera fisica contro microrganismi, allergeni, sostanze irritanti e agenti chimici, svolge un ruolo fondamentale nella regolazione della perdita di acqua attraverso l'epidermide, lo strato più superficiale della pelle.

Nella dermatite atopica questa funzione protettiva risulta compromessa. Numerosi studi hanno dimostrato che la barriera epidermica presenta alterazioni strutturali e funzionali che determinano un aumento della perdita d'acqua transepidermica (Transepidermal Water Loss o TEWL), cioè un’eccessiva evaporazione di acqua attraverso la pelle. Questa alterazione rende la cute più secca, fragile e permeabile agli agenti esterni, facilitando la penetrazione di allergeni, sostanze irritanti e microrganismi che contribuiscono a mantenere lo stato infiammatorio cronico (Leung et al., 2020; Palmer et al., 2006).

Una delle scoperte più importanti nella comprensione della dermatite atopica è stata l'identificazione delle mutazioni del gene della filaggrina, una proteina fondamentale per la formazione dello strato corneo, cioè lo strato più esterno dell'epidermide. La filaggrina contribuisce alla corretta organizzazione delle cellule epidermiche e alla produzione del Fattore naturale di idratazione (Natural Moisturizing Factor o NMF), un insieme di sostanze igroscopiche che trattengono l'acqua all'interno della pelle mantenendola elastica e funzionalmente integra. Le mutazioni che riducono o impediscono la produzione della filaggrina costituiscono uno dei principali fattori genetici di suscettibilità alla dermatite atopica, pur non essendo presenti in tutti i pazienti (Palmer et al., 2006).

È importante sottolineare che la compromissione della barriera cutanea non rappresenta soltanto una conseguenza dell'infiammazione, ma costituisce uno dei principali eventi iniziali nello sviluppo della malattia. Questo concetto ha modificato profondamente l'approccio terapeutico moderno, ponendo grande attenzione al ripristino della funzione barriera attraverso l'impiego regolare di emollienti e trattamenti idratanti.

Una malattia immuno-mediata

La dermatite atopica appartiene alle cosiddette malattie immuno-mediate, cioè patologie nelle quali il sistema immunitario sviluppa una risposta infiammatoria persistente e non adeguatamente regolata. Nel caso della dermatite atopica, l'infiammazione interessa prevalentemente la cute, ma può associarsi anche ad altre manifestazioni atopiche, confermando il carattere sistemico della predisposizione immunologica (Facheris et al., 2023).

Le attuali conoscenze hanno dimostrato che l'infiammazione cutanea è sostenuta principalmente da particolari popolazioni di linfociti T helper, cellule del sistema immunitario deputate al coordinamento delle risposte immunitarie. Nelle fasi iniziali della malattia prevale una risposta di tipo Th2 (T helper di tipo 2), caratterizzata dalla produzione di citochine, cioè molecole utilizzate dalle cellule immunitarie per comunicare tra loro, quali interleuchina-4 (IL-4), interleuchina-13 (IL-13) e interleuchina-31 (IL-31). Queste molecole promuovono l'infiammazione, alterano ulteriormente la barriera epidermica e sono direttamente coinvolte nella comparsa del prurito, che rappresenta il sintomo cardine della malattia (Leung, Guttman-Yassky, 2014).

Nelle forme croniche intervengono anche altre vie immunologiche, comprese quelle mediate dai linfociti Th1, Th17 e Th22, rendendo il quadro infiammatorio particolarmente complesso. Questa crescente conoscenza dei meccanismi immunologici ha consentito lo sviluppo delle moderne terapie biologiche e delle piccole molecole mirate, capaci di interferire selettivamente con specifiche citochine o con i segnali intracellulari responsabili dell'infiammazione (Facheris et al., 2023).

Una malattia cronica con manifestazioni variabili

La dermatite atopica presenta una notevole eterogeneità clinica. Non tutti i pazienti manifestano gli stessi sintomi né la stessa gravità della malattia. Esistono forme lievi, caratterizzate da episodi occasionali di secchezza cutanea e prurito, e forme gravi che interessano vaste superfici corporee, con intenso prurito, lesioni diffuse, disturbi del sonno e significativo peggioramento della qualità della vita (Langan et al., 2020).

La distribuzione delle lesioni varia inoltre con l'età. Nei lattanti prevalgono il volto, il cuoio capelluto e le superfici estensorie degli arti, mentre nel bambino più grande e nell'adulto risultano tipicamente coinvolte le pieghe dei gomiti, delle ginocchia, il collo, i polsi e le mani. Questa evoluzione clinica riflette le modificazioni biologiche della cute e del sistema immunitario nelle diverse fasi della vita.

L'andamento della malattia è generalmente caratterizzato da periodi di remissione alternati a riacutizzazioni spontanee oppure scatenate da fattori ambientali, infezioni, stress psicofisico o esposizione a sostanze irritanti. Per questo motivo la dermatite atopica viene definita una malattia cronico-recidivante, nella quale l'obiettivo terapeutico non consiste soltanto nella risoluzione delle lesioni acute, ma soprattutto nel mantenimento a lungo termine del controllo clinico.

Una malattia sistemica con importanti implicazioni cliniche

Per molti anni la dermatite atopica è stata considerata esclusivamente una malattia della pelle. Oggi questa visione è stata completamente superata. Numerose evidenze dimostrano infatti che l'infiammazione cronica può avere ripercussioni sistemiche e associarsi a numerose comorbidità, termine con cui si indicano altre patologie presenti contemporaneamente nello stesso individuo (Silverberg, 2019).

La dermatite atopica si associa frequentemente ad asma bronchiale, rinite allergica, allergie alimentari, congiuntivite allergica e, nei casi più gravi, ad aumentato rischio di disturbi del sonno, ansia, depressione e riduzione della qualità della vita. L'insieme di queste manifestazioni costituisce la cosiddetta marcia atopica, un modello evolutivo secondo il quale la dermatite atopica rappresenta spesso la prima manifestazione clinica di una predisposizione atopica destinata, in una parte dei pazienti, a evolvere successivamente verso altre malattie allergiche (Langan et al., 2020; Bieber, 2008).

Questa prospettiva sistemica ha modificato anche l'approccio assistenziale, che oggi richiede frequentemente una collaborazione multidisciplinare tra dermatologo, allergologo, pediatra, medico di medicina generale e, quando necessario, psicologo clinico.

Una definizione moderna della dermatite atopica

Le più recenti linee guida internazionali della American Academy of Dermatology (AAD) definiscono la dermatite atopica come una malattia infiammatoria cronica, immuno-mediata e pruriginosa della cute, caratterizzata da difetto della barriera epidermica, predisposizione genetica, infiammazione di tipo 2 e decorso cronico-recidivante (Sidbury et al., 2023). Analogamente, le linee guida congiunte della American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) e dell'American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) sottolineano come la malattia derivi dall'interazione dinamica tra suscettibilità genetica, alterazioni della barriera cutanea, disfunzione immunitaria e fattori ambientali, configurandosi come una condizione multifattoriale piuttosto che come una semplice malattia allergica (Chu et al., 2024).

Questa definizione moderna riflette l'evoluzione delle conoscenze scientifiche degli ultimi vent'anni e rappresenta il fondamento dell'attuale approccio diagnostico e terapeutico. La dermatite atopica deve pertanto essere considerata una malattia complessa, nella quale il danno della barriera cutanea, l'attivazione del sistema immunitario e i fattori ambientali si influenzano reciprocamente, dando origine a un processo infiammatorio cronico che richiede una gestione continuativa e personalizzata. Comprendere questa natura multifattoriale è essenziale non solo per interpretare correttamente la malattia, ma anche per comprendere le basi razionali delle moderne strategie terapeutiche, che mirano contemporaneamente al ripristino della barriera epidermica, al controllo dell'infiammazione e alla prevenzione delle riacutizzazioni.

Epidemiologia

La dermatite atopica, rappresentando una delle malattie infiammatorie croniche della cute più diffuse al mondo, costituisce un importante problema di sanità pubblica per l'elevata prevalenza, il considerevole impatto sulla qualità della vita e i costi sanitari diretti e indiretti associati alla gestione della malattia. Negli ultimi trent'anni la sua frequenza è progressivamente aumentata nella maggior parte dei Paesi industrializzati e, più recentemente, anche in numerose nazioni a medio e basso reddito, suggerendo che, accanto alla predisposizione genetica, abbiano assunto un ruolo determinante i cambiamenti ambientali e dello stile di vita (Tian et al., 2023; Nutten, 2015).

Epidemiologia nel mondo

Le più recenti analisi epidemiologiche indicano che la dermatite atopica interessa complessivamente oltre 200 milioni di persone nel mondo, confermandosi la principale causa di disabilità correlata alle malattie cutanee non fatali. Lo studio di modellizzazione che ha integrato i dati provenienti da 344 studi epidemiologici condotti in numerosi Paesi, ha stimato una prevalenza globale pari al 2,6% della popolazione generale, corrispondente a circa 204 milioni di individui affetti. Tale valore rappresenta una stima media dell'intera popolazione mondiale e riflette la notevole eterogeneità geografica della malattia (Tian et al., 2023).

Quando la prevalenza viene analizzata per classi di età emergono differenze sostanziali. La dermatite atopica rappresenta infatti la più frequente dermatosi infiammatoria cronica dell'età pediatrica. Si stima che interessi fino al 20% dei bambini, con variazioni comprese tra il 10% e oltre il 20% nei diversi continenti e nei differenti contesti socioeconomici. Negli adulti la prevalenza risulta generalmente inferiore, oscillando tra il 2% e il 6%, con punte fino al 10% in alcune ricerche: studi recenti hanno dimostrato che una quota significativa di casi persiste dall'infanzia oppure esordisce direttamente in età adulta, fenomeno in passato sottostimato (Tian et al., 2023; Langan et al., 2020).

La distribuzione geografica non è uniforme. Le prevalenze più elevate sono state osservate nei Paesi industrializzati dell'Asia orientale, dell'Europa settentrionale, dell'Oceania e del Nord America, mentre valori inferiori sono generalmente riportati in molte regioni dell'Africa e dell'America Latina. Tuttavia, tale distribuzione appare in rapida evoluzione, poiché la crescente urbanizzazione, l'inquinamento atmosferico, la riduzione dell'esposizione ai microrganismi ambientali e le modificazioni dello stile di vita sembrano contribuire all'aumento dell'incidenza della malattia anche nei Paesi in via di sviluppo (Tian et al., 2023; Nutten, 2015).

Un ulteriore elemento di interesse epidemiologico riguarda il sesso. Durante l'infanzia la distribuzione tra maschi e femmine è sostanzialmente sovrapponibile, mentre nell'età adulta la malattia risulta più frequente nel sesso femminile, probabilmente per l'interazione tra fattori immunologici, endocrini e ambientali ancora non completamente chiariti (Tian et al., 2023).

Epidemiologia in Europa

L'Europa rappresenta una delle aree geografiche maggiormente studiate dal punto di vista epidemiologico. Le più recenti indagini di popolazione coordinate dalla European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) confermano che la dermatite atopica è tra le dermatosi croniche più frequenti nel continente europeo e interessa mediamente tra il 5% e il 10% della popolazione adulta, con differenze significative tra i diversi Paesi (Richard et al., 2022).

Nei bambini europei la prevalenza rimane sensibilmente più elevata e, in molti studi, supera il 15-20%, soprattutto nei Paesi dell'Europa settentrionale e occidentale. L'aumento osservato negli ultimi decenni sembra essersi stabilizzato in alcune nazioni ad alto reddito, mentre continua a crescere nei Paesi che stanno attraversando una rapida industrializzazione e urbanizzazione, suggerendo un'importante influenza dei determinanti ambientali (Tian et al., 2023; Langan et al., 2020).

La dermatite atopica determina inoltre un rilevante impatto socioeconomico. Studi multicentrici europei e internazionali dimostrano che la malattia è associata a un aumento dell'utilizzo dei servizi sanitari, a un maggiore assenteismo scolastico e lavorativo e a una significativa riduzione della qualità della vita, soprattutto nelle forme moderate e gravi. L'intenso prurito, i disturbi del sonno e la natura cronico-recidivante della patologia rappresentano i principali fattori responsabili del carico assistenziale e dei costi indiretti (Eyerich et al., 2023).

Epidemiologia in Italia

Anche in Italia la dermatite atopica costituisce una delle più comuni malattie infiammatorie croniche della cute. I dati epidemiologici disponibili, derivanti da studi osservazionali, registri clinici e indagini di popolazione, indicano una prevalenza sostanzialmente sovrapponibile a quella osservata negli altri Paesi dell'Europa occidentale.

Nei bambini la malattia interessa approssimativamente il 15-20% della popolazione pediatrica, mentre negli adulti la prevalenza è stimata tra il 3% e l'8%, in funzione della popolazione studiata, dei criteri diagnostici utilizzati e della fascia di età considerata (Tian et al., 2023; Langan et al., 2020).

Una recente indagine internazionale condotta con metodologia uniforme in venti Paesi ha stimato, per l'Italia, una prevalenza di dermatite atopica diagnosticata dal medico pari a circa 7,8% della popolazione adulta, valore pienamente coerente con quello osservato negli altri Paesi dell'Europa occidentale e indicativo dell'elevata diffusione della patologia anche nel nostro Paese.

Negli ultimi anni la crescente disponibilità di registri nazionali dedicati ai pazienti con dermatite atopica moderata e grave, come AtopyReg Italia, ha inoltre consentito di documentare con maggiore precisione il peso clinico della malattia, evidenziando come le forme severe siano frequentemente associate a disturbi del sonno, compromissione della qualità della vita, elevato impatto psicologico e presenza di comorbidità atopiche, confermando la necessità di un approccio multidisciplinare e di un trattamento precoce e personalizzato (Stingeni et al., 2023).

Nel complesso, i dati epidemiologici confermano che la dermatite atopica rappresenta oggi una patologia ad alta prevalenza in tutte le fasce di età e in tutti i Paesi industrializzati. L'aumento osservato negli ultimi decenni, unito alla maggiore sopravvivenza delle forme persistenti nell'età adulta e al riconoscimento sempre più frequente delle forme a esordio tardivo, rende questa malattia una delle principali sfide della dermatologia moderna, sia dal punto di vista clinico sia da quello organizzativo e socioeconomico.