Dermatite atopica

Cause

Quali sono le cause della Dermatite atopica?

La dermatite atopica non ha una causa unica. È una malattia infiammatoria cronica della pelle che nasce dall’interazione tra predisposizione genetica, difetto della barriera cutanea, disregolazione immunitaria, alterazioni del microbioma e fattori ambientali. Oggi non viene più interpretata semplicemente come una “malattia allergica” della cute, ma come una condizione complessa in cui la pelle perde parte della sua funzione di barriera e, nello stesso tempo, il sistema immunitario cutaneo reagisce in modo eccessivo e persistente. Questa visione integrata è ormai centrale nei principali aggiornamenti patogenetici sulla malattia (Guttman-Yassky et al., 2025; Langan et al., 2020).

Predisposizione genetica

Un primo elemento causale è la predisposizione genetica. La dermatite atopica tende a presentarsi più spesso in soggetti con familiarità per malattie atopiche, cioè condizioni caratterizzate da una maggiore tendenza a sviluppare risposte immunitarie di tipo allergico, come asma, rinite allergica e allergia alimentare. Tuttavia, la familiarità non determina automaticamente la malattia: indica piuttosto un terreno biologico più vulnerabile, sul quale intervengono fattori ambientali e immunologici. Tra i geni più studiati vi è FLG, che codifica per la filaggrina, una proteina essenziale per la maturazione dello strato corneo, cioè la parte più superficiale dell’epidermide. Le varianti con perdita di funzione di FLG riducono l’efficienza della barriera cutanea e sono associate a un maggior rischio di dermatite atopica, soprattutto nelle forme precoci, persistenti e associate ad altre malattie atopiche (Guttman-Yassky et al., 2025).

La barriera cutanea può essere immaginata come un muro biologico: le cellule cornee rappresentano i “mattoni”, mentre i lipidi epidermici, come ceramidi, colesterolo e acidi grassi, costituiscono il “cemento”. Quando questa struttura è fragile, aumenta la perdita transepidermica di acqua, cioè l’evaporazione di acqua attraverso la cute, e la pelle diventa più secca, irritabile e permeabile. Allergeni, irritanti chimici, microrganismi e inquinanti penetrano più facilmente, attivando cellule immunitarie locali e amplificando l’infiammazione. Questo spiega perché la secchezza cutanea non sia soltanto un sintomo, ma anche una componente causale e perpetuante della dermatite atopica. Le revisioni più recenti sottolineano che la disfunzione epidermica non riguarda solo la filaggrina, ma anche altri elementi della differenziazione cheratinocitaria, della coesione cellulare e del metabolismo lipidico dello strato corneo (Stefanovic, Irvine, 2024; Bieber, 2022).

Regolazione immunitaria

Il secondo grande asse causale è la disregolazione immunitaria. Nella dermatite atopica prevale una risposta infiammatoria di tipo 2, mediata soprattutto dai linfociti T helper 2 (Th2), e da citochine come interleuchina-4 (IL-4) e interleuchina-13 (IL-13). Le citochine sono proteine di comunicazione tra cellule immunitarie; in questo contesto, IL-4 e IL-13 favoriscono infiammazione, riduzione delle proteine di barriera e produzione di immunoglobuline E, o IgE, anticorpi tipicamente coinvolti nelle risposte allergiche. Anche l’interleuchina-31 ha un ruolo importante, perché contribuisce al prurito, mentre la thymic stromal lymphopoietin, o TSLP, prodotta dai cheratinociti stressati, agisce come segnale precoce di allarme immunologico. Questa rete spiega perché prurito, infiammazione e danno di barriera si alimentino reciprocamente (Bieber, 2022; Langan et al., 2020).

La dermatite atopica, però, non è immunologicamente uniforme. Nelle forme acute domina l’asse Th2, ma nelle forme croniche e in alcuni sottotipi clinici partecipano anche risposte Th22, Th17 e Th1. I linfociti Th22 producono interleuchina-22, coinvolta nell’ispessimento dell’epidermide; i Th17, più noti per il ruolo nella psoriasi, possono essere più evidenti in alcune forme pediatriche o in determinati gruppi etnici; i Th1 compaiono soprattutto nelle lesioni croniche. Questo concetto di “endotipo”, cioè sottotipo biologico definito da specifici meccanismi molecolari, è importante perché spiega la varietà clinica della malattia e la diversa risposta ai trattamenti (Guttman-Yassky et al., 2025; Nomura, Kabashima, 2021).

Microbioma cutaneo

Un terzo elemento causale è il microbioma cutaneo, cioè l’insieme dei microrganismi che vivono sulla pelle. Nella cute sana il microbioma contribuisce alla difesa contro i patogeni e alla regolazione dell’immunità locale. Nella dermatite atopica, invece, si osserva spesso disbiosi, cioè perdita dell’equilibrio microbico, con riduzione della diversità batterica e aumento della colonizzazione da Staphylococcus aureus. Questo batterio non è solo un colonizzatore passivo: può produrre tossine, enzimi e molecole pro-infiammatorie che danneggiano ulteriormente la barriera e attivano il sistema immunitario. La colonizzazione da S. aureus è frequente nelle fasi di riacutizzazione e correla con la gravità clinica; tuttavia non coincide sempre con un’infezione vera e propria, motivo per cui la terapia antibiotica non è indicata in assenza di segni clinici di infezione (Guttman-Yassky et al., 2025; Nakatsuji e Gallo, 2019).

La relazione tra barriera, immunità e microbioma è bidirezionale. Una barriera difettosa facilita la colonizzazione batterica; l’infiammazione di tipo 2 riduce la produzione di peptidi antimicrobici, cioè piccole molecole della difesa cutanea; S. aureus, a sua volta, aggrava infiammazione e danno epidermico. Anche alcuni stafilococchi coagulasi-negativi, tradizionalmente considerati più favorevoli, possono avere effetti diversi a seconda della specie, del ceppo e del contesto biologico. Questo ha portato a una lettura più fine del microbioma: non basta distinguere tra “batteri buoni” e “batteri cattivi”, perché la stessa comunità microbica può diventare protettiva o patogena in base all’ambiente cutaneo (Hülpüsch et al., 2024; Nakatsuji, Gallo, 2019).

Esposoma: i fattori ambientali

I fattori ambientali hanno un peso crescente. Il concetto di esposoma indica l’insieme delle esposizioni esterne e interne che accompagnano una persona nel corso della vita: clima, inquinamento atmosferico, fumo, dieta, infezioni, detergenti, acqua dura, allergeni domestici, farmaci, stress e condizioni socioeconomiche. Nella dermatite atopica, questi fattori non sono semplici “trigger” superficiali, ma possono interferire con la barriera epidermica, modificare il microbioma e orientare la risposta immunitaria. L’inquinamento atmosferico è associato sia all’incidenza sia alla gravità della dermatite atopica, mentre per esposizioni come peli di animali, fumo materno e durezza dell’acqua i risultati sono più variabili e non sempre conclusivi (Guttman-Yassky et al., 2025).

Anche irritanti e allergeni possono contribuire alla malattia, ma vanno interpretati correttamente. Saponi aggressivi, detergenti schiumogeni, profumi, tessuti ruvidi, sudorazione, freddo secco e calore eccessivo possono peggiorare la dermatite perché aumentano irritazione e perdita d’acqua dalla cute. Gli allergeni, come acari della polvere o alcuni alimenti, possono avere un ruolo in sottogruppi di pazienti, soprattutto nei bambini con malattia moderata-severa e sensibilizzazione allergica documentata. Tuttavia, non tutta la dermatite atopica è causata da allergie alimentari, e attribuire automaticamente l’eczema al cibo può portare a diete inutili o dannose. La causa primaria resta l’interazione tra barriera cutanea vulnerabile e infiammazione immunitaria, non una singola allergia.

Un meccanismo importante è il circolo prurito-grattamento. Il prurito induce il paziente a grattarsi; il grattamento rompe ulteriormente la barriera cutanea, favorisce microlesioni, ingresso di irritanti e batteri, e alimenta l’infiammazione. A sua volta, l’infiammazione produce mediatori che intensificano il prurito. In questo circuito partecipano fibre nervose cutanee, cheratinociti e cellule immunitarie: per questo si parla di componente neuroimmunologica. Lo stress psicologico non “causa” da solo la dermatite atopica, ma può peggiorarla attraverso vie neuroendocrine e immunitarie, alterando il sonno, aumentando la percezione del prurito e favorendo comportamenti di grattamento. La malattia, a sua volta, peggiora qualità del sonno e benessere psichico, creando un ulteriore ciclo di mantenimento.

Età

Un altro aspetto da considerare è l’età. Nella prima infanzia, la barriera cutanea è ancora in maturazione e l’esordio precoce può essere favorito da predisposizione genetica, alterazioni lipidiche, secchezza cutanea e segnali immunitari di tipo 2 già presenti nei primi mesi di vita. Negli adulti, invece, possono pesare maggiormente esposizioni lavorative, irritanti cronici, inquinamento, stress, comorbidità e persistenza di circuiti immunitari cutanei. Non si tratta quindi della stessa malattia “identica” in ogni età, ma di un insieme di fenotipi clinici sostenuti da meccanismi biologici parzialmente sovrapposti.

In sintesi, le cause della dermatite atopica sono multifattoriali. La malattia nasce quando una cute geneticamente o funzionalmente fragile incontra un ambiente capace di danneggiare la barriera e di attivare un’immunità prevalentemente di tipo 2. La disbiosi microbica, la colonizzazione da Staphylococcus aureus, il prurito, il grattamento e i fattori ambientali trasformano questa vulnerabilità iniziale in infiammazione cronica recidivante. Il modello più aggiornato non separa più nettamente “causa genetica”, “causa allergica” e “causa ambientale”, ma le considera parti di un unico sistema: barriera, immunità, microbioma e ambiente si influenzano a vicenda e determinano esordio, gravità, persistenza e riacutizzazioni della dermatite atopica.