Depressione

Farmaci e terapie

Quali farmaci per la Depressione?

Allo stato attuale i trattamenti per la cura della depressione (disturbo depressivo maggiore) più utilizzati comprendono la terapia farmacologica e le psicoterapie. A seconda delle caratteristiche del paziente è possibile intervenire combinando, adattandoli, i diversi tipi di interventi.

Le psicoterapie e la combinazione di queste con la somministrazione di farmaci sono risultati più efficaci nella prevenzione delle ricadute rispetto alla sola farmacoterapia.

In sintesi le terapie per il trattamento della depressione comprendono:
• Terapia farmacologica
• Trattamento cognitivo-comportamentale
• Terapia interpersonale (IPT)
• Psicoeducazione
• Terapia elettroconvulsivante (TEC)
• Stimolazione magnetica transcranica (TMS)

Terapia farmacologica
Indipendentemente dalla classe a cui appartengono, i farmaci antidepressivi agiscono aumentando la concentrazione nello spazio sinaptico delle amine biogene coinvolte nei disturbi dell’umore, quali serotonina, noradrenalina e in misura minore, dopamina. Gli effetti antidepressivi dei farmaci si evidenziano in genere dopo 2-4 settimane dall’inizio del trattamento, che deve essere prescritto esclusivamente dal medico, meglio se psichiatra.

I farmaci per la terapia della depressione sono distinti in base al meccanismo d’azione in:
• Inibitori delle monoamino ossidasi (MAOI)
• Antidepressivi triciclici (TCA)
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI)
• Antidepressivi specifici noradrenergici e serotoninergici (NaSSA)
• Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NaRI)
• Antidepressivi ad azione serotoninergica mista (SARI)
• Inibitori della ricaptazione della noradrenalina e dopamina (NDRI)
• Agonisti melatonergici (MASSA)

Inibitori delle monoamino ossidasi (MAOI)
I MAO-inibitori (MAOI) sono stati i primi farmaci ad essere utilizzati nel trattamento della depressione. La monoamino ossidasi (MAO), enzima ossido-riduttivo che interviene nel metabolismo delle amine biogene, presenta due isoforme, l’una, MAO-A, che catabolizza prevalentemente noradrenalina e serotonina (MAO-A), e l’altra (MAO-B) che catabolizza la dopamina. I farmaci che inibiscono le MAO possono essere non selettivi (tranilcipromina) o selettivi su una delle due forme (es. selegilina è selettiva per la MAO-B).
Gli inibitori delle monoamino ossidasi sono farmaci epatotossici che presentano un elevato potenziale di interazione farmaco-farmaco. Attualmente sono poco utilizzati nel trattamento della depressione.

Appartengono a queste classe i seguenti farmaci (tra parentesi le specialità medicinali presenti in Italia):
MAO - inibitori non selettivi
• tranilcipromina (Parmodalin)

Antidepressivi triciclici (TCA)
Gli antidepressivi triciclici sono così chiamati per la struttura chimica contenente tre anelli. L’azione antidepressiva è dovuta alla capacità, non selettiva, di queste molecole di inibire la ricaptazione presinaptica della serotonina e della noradrenalina. I farmaci che contengono un gruppo aminico terziario (amitriptilina, imipramina e clorimipramina) risultano più attivi sulla ricaptazione della serotonina, mentre i farmaci che contengono un gruppo aminico secondario (nortriptilina, desipramina) agiscono preferenzialmente sulla noradrenalina.
Gli antidepressivi triciclici agiscono anche su altri recettori: inibiscono il recettore H1 dell’istamina, i recettori muscarinici e i recettori alfa2 noradrenergici. L’azione su questi recettori è responsabile dei numerosi effetti collaterali a livello del sistema nervoso centrale (ad esempio sedazione, tremore, riduzione della soglia convulsiva, disturbi della memoria e viraggio maniacale), del sistema nervoso autonomo (visione annebbiata, secchezza della bocca, stipsi, ritenzione urinaria, tachicadia del seno) e del sistema cardiovascolare (ipotensione ortostatica, tachicardia riflessa, alterazione del ritmo cardiaco) a cui si aggiungono alterazioni della sfera sessuale e aumento del peso corporeo.

Appartengono alla classe degli antidepressivi triciclici (tra parentesi le specialità medicinali presenti in Italia):
• amitriptilina (Adepril, Diapatol, Laroxyl, Limbitryl, Sedans, triptizol)
• clomipramina (Anafranil)
• desimipramina
• dotiepina
• imipramina (Tofranil)
• nortriptilina (Dominans, Noritren)
• trimipramina (Surmontil)

Inibitori selettivi della ricaptazione della seronina (SSRI)
Gli SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor) rappresentano i farmaci di prima linea nel trattamento della depressione. Il capostipite della classe è la fluoxetina.
Gli SSRI inibiscono la ricaptazione del neurotrasmettitore seronina da parte dei neuroni presinaptici aumentando la concentrazione di serotonina nello spazio sinaptico e prolungandone l’attività a livello dei recettori postsinaptici.
Gli effetti collaterali più frequenti associati agli SSRI nella fase iniziale del trattamento comprendono nausea, cefalea, diarrea, irritabilità, insonnia e astenia. Questi effetti sono dose-dipendenti; con il progredire della terapia farmacologica tendono a regredire o attenuarsi. Nei trattamenti a lungo termine l’evento avverso riportato più comunemente è rappresentato dalla disfunzione sessuale (riduzione della libido, eiaculazione tardiva, anorgasmia).

Appartengono alla classe degli SSRI i seguenti farmaci (tra parentesi le specialità medicinali presenti in Italia):
• citalopram (Cinavol, citalopram, Citesint, Elopram, Felipram, Frimaind, kaidor, Percitale, Return, Ricap, Seropram, Sintopram, Verisan)
• escitalopram (Cipralex, Dinol, Entact, Escertal, escitalopram, Giachela, Sosecit)
• fluoxetina (Azur, Cloriflox, Diesan, Flotina, Fluoxeren, fluoxetina, Prozac, Xeredien)
• fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, fluvoxamina, Maveral)
• paroxetina (Dapagut, Daparox, Dropaxin, Eutimil, paroxetina, Serestill, Sereupin, Seroxat, Stiliden)
• sertralina (Sertralina, Tatig, Tralisen, Zoloft)

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI)
Gli SNRI (Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) sono farmaci per la depressione che agiscono inibendo la ricaptazione di serotonina e noradrenalina. La venlafaxina è il capostipite di questa classe di farmaci.
Gli SNRI si differenziano dagli antidepressivi triciclici, inibitori anch’essi della ricaptazione delle due amine biogene, per l’assenza di effetti sui recettori adrenergici, muscarinici e istaminergici.
Gli effetti collaterali più frequenti degli SNRI comprendono nausea, bocca secca, stipsi, insonnia, vertigini, sudorazione eccessiva, tremori, agitazione, debolezza muscolare. L’interruzione brusca della terapia con SNRI provoca sintomi di astinenza soprattutto gastrointestinali, neurologici e psichiatrici.

Appartengono alla classe degli SNRI i seguenti farmaci (tra parentesi le specialità medicinali presenti in Italia):
• desvenlafaxina
• duloxetina (Cymbalta, Xeristar, Yentreve)
• milnacipram
• venlafaxina (Efexor, Tifaxin, venlafaxina, Zaredrop, Zarelis)

Antidepressivi specifici noradrenergici e serotoninergici (NaSSA)
I NaSSA (Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) sono farmaci antidepressivi che aumentano la disponibilità di serotonina e noradrenalina a livello centrale per effetto (blocco) sui recettori adrenergici alfa2 presinaptici e su alcuni recettori serotoninergici. Non hanno effetti sulla ricaptazione dei due neurotrasmettitori. Capostipite di questa classe è la mirtazapina.
Gli effetti collaterali più frequenti comprendono sonnolenza, sedazione, secchezza della bocca, aumento dell’appetito e del peso corporeo.

Appartengono alla classe dei NaSSA i seguenti farmaci (tra parentesi le specialità medicinali presenti in Italia):
• mianserina (Lantanon)
• mirtazapina (Mirtazapina, Remeron)

Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NaRI)
I NaRI (Noradrenaline reuptake inhibitor) sono farmaci antidepressivi che esplicano i propri effetti farmacologici per inibizione della ricaptazione della noradrenalina. In Italia l’unico farmaco appartenente a questa classe disponibile in commercio per il trattamento della depressione è la reboxetina.
Gli effetti collaterali riportati con maggior frequenza comprendono stipsi, secchezza della bocca, sudorazione eccessiva, insonnia, irritabilità, tachicardia e problemi di svuotamento della vescica.

Appartengono a questa classei seguenti farmaci (in corsivo le specialità medicinali presenti in Italia):
• reboxetina (Edronax)
• viloxazina

Antidepressivi ad azione serotoninergica mista (SARI)
I SARI (Serotonin antagonist and reuptake inhibitor) sono farmaci per la depressione che agiscono sul sistema della serotonina con un duplice meccanismo. Esplicano un effetto antagonista marcato sul recettore serotoninergico postsinaptico 5-HT2A, a cui si associa un effetto più debole sul recettore 5-HT2C, e un effetto inibitorio, a dosaggio maggiore, sulla ricaptazione della serotonina, da cui dipende l’azione antidepressiva.

Appartengono a questa classe i seguenti farmaci (tra parentesi le specialità medicinali presenti in Italia)
• trazodone (Trittico)
• nefazodone

Inibitori della ricaptazione della noradrenalina e dopamina (NDRI)
Gli NDRI (Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor) sono farmaci per la depressione che inibiscono la ricaptazione della noradrenalina e della dopamina. Appartiene a questa classe il bupropione la cui attività farmacologica è dovuta soprattutto ai metaboliti, in particolare l’idrossibupropione. Gli effetti collaterali più frequenti comprendono bocca secca, insonnia, agitazione e perdita di peso corporeo.

Appartiene a questa classe il seguente farmaco (tra parentesi le specialità medicinali presenti in Italia):
• bupropione (Elontril, Wellbutrin)

Agonisti melatoninergici (MASSA)
Gli agonisti melatoninergici (MASSA, acronimo inglese per Melatonin agonist and selective serotonin antagonist) agiscono sui recettori della melatonina MT1 e MT2 mimando l’azione del ligando naturale e agiscono come antagonisti competitivi sui recettori della serotonina. E’ stato osservato come i pazienti con grave depressione presentino livelli ridotti di melatonina, ormone secreto dall’epifisi (amche nota come ghiandola pineale) che regola l’alternanza sonno-veglia ed è coinvolto in diverse funzioni metaboliche ed endocrine.
Rappresentante di questa classe di farmaci è l’agomelatina che esplica attività agonista sui recettori MT1 e MT2 e attività antagonista sui recettori serotoninergici 5-HT2B e 5-HT2C. L’agomelatina ha evidenziato un’azione antidepressiva simile a paroxetina, venlafaxina, sertralina e fluoxetina (Demyttenaere, 2011; Kasper et al., 2013; Guaiana et al., 2013).

Appartiene a questa classe il seguente farmaco (in corsivo le specialità medicinali presenti in Italia):
• agomelatina (Thymanax, Valdoxan)

Trattamento cognitivo-comportamentale
Il trattamento cognitivo-comportamentale rappresenta l’intervento psicoterapeutico più importante, insieme alla terapia interpersonale, per il trattamento del paziente con depressione. Focus di questo tipo di intervento è quello di aiutare il paziente a riconoscere e modificare i pensieri negativi che interessano il ”sé” e gli “altri”. Tali pensieri infatti, secondo la terapia cognitivo-comportamentale, alimentano lo stato di depressione. Il cambiamento di atteggiamento indotto nel paziente depresso funziona come una sorta di interruttore che interrompe il circolo vizioso. Negli studi clinici la terapia cognitivo-comportamentale è risultata efficace nel ridurre drasticamente il tasso di ricadute nei pazienti con depressione (fino al 70% in alcuni studi clinici) (Paykel et al., 1999; Teasdale et al., 2000; Jarrett et al., 2001; Bockting et al., 2005). Gli effetti positivi indotti dalla terapia cognitivo-comportamentale di riduzione del rischio di ricaduta aumentano in associazione al trattamento farmacologico: in ragazzi di età compresa fra 11 e 18 anni, la combinazione dei due trattamenti ha portato ad una riduzione del rischio di circa 8 volte (dati preliminari) (Kennard et al., 2008).

Terapia interpersonale (IPT)
La terapia interpersonale è una psicoterapia di breve durata (12-16 sedute). Focus di questa terapia è soprattutto la dimensione “sociale” del paziente con depressione: rapporti interpersonali ed eventi della vita. Trattandosi di un intervento che prevede un numero limitato di sedute, non interviene sulla personalità del paziente.

Psicoeducazione
La psicoeducazione si basa sul concetto di “emotività espressa” e sulla relazione fra “emotivià espressa” e patologie psichiatriche. Inizialmente rivolta al contesto familiare, l’approccio psicoeducazionale è stato poi esteso al trattamento di gruppi di pazienti o del singolo paziente. La psicoeducazione è finalizzata al rafforzamento delle competenze del paziente che porta ad un miglioramento dell’adesione al trattamento, in particolare a quello farmacologico, e alla capacità di ricercare aiuto in condizioni complesse (es. ideazione suicidaria).

Terapia elettroconvulsivante (TEC)
La terapia elettroconvulsivante (o elettroshock) consiste nell’induzione di convulsioni (tipo grande male) indotte da corrente elettrica. E’ utilizzata nelle forme gravi di depressione o in caso di depressione che non risponde ad altri trattamenti terapeutici (farmacologici e/o psicoterapeutici). Il meccanismo d’azione non è noto, ma si ritiene che la terapia elettroconvulsivante sia in grado di correggere le alterazioni biochimiche alla base della depressione. Negli studi di confronto con farmaci, la TEC è risultata più efficace della farmacoterapia nel trattamento della depressione grave. Il trattamento bilaterale si è dimostrato lievemente più efficace di quello unilaterale e l’uso di dosi elevate migliore risetto a quello di dosi basse (UK ECT Review Group, 2003).

Stimolazione magnetica transcranica (TMS)
La stimolazione magnetica transcranica (TMS) è una tecnica approvata dall’Agenzia americana Food and Drug Administration per le forme resistenti di depressione (la Food and Drug Administration è l’agenzia americana che si occupa della regolamentazione dei farmaci e degli alimenti). Con la TMS si crea un campo elettromagnetico attorno alla testa del paziente (non si ha passaggio di corrente elettrica attraverso il cervello) che stimolando opportunamente alcune zone cerebrali può risultare efficace nel trattamento della depressione.