Cinetosi (mal d’auto, mal di mare, mal d’aria)
Diagnosi
Come si diagnostica la Cinetosi (mal d’auto, mal di mare, mal d’aria)?
Gli esami disponibili per diagnosticare la cinetosi comprendono:
- anamnesi
- esame clinico
La diagnosi di cinetosi è principalmente clinica e, nella maggior parte dei casi, non richiede esami strumentali o di laboratorio. L'elemento diagnostico fondamentale è la relazione temporale e riproducibile tra l'esposizione a un determinato movimento, reale o percepito visivamente, e la comparsa dei sintomi caratteristici. L'anamnesi rappresenta pertanto lo strumento principale per arrivare alla diagnosi (Cha et al., 2021; Leung, Hon, 2019).
Il medico deve ricostruire le circostanze nelle quali si manifestano i disturbi: viaggio in automobile, autobus, nave, aereo o treno, esposizione a giostre o altre forme di movimento, utilizzo di simulatori, videogiochi, realtà virtuale o ambienti visivi immersivi. È importante stabilire quali stimoli scatenino i sintomi, quanto rapidamente questi compaiano, come evolvano durante l'esposizione e quanto tempo impieghino a regredire una volta cessato il movimento. Una precedente storia di episodi analoghi provocati dallo stesso tipo di stimolo rafforza considerevolmente la diagnosi (Leung, Hon, 2019).
La cinetosi non deve quindi essere diagnosticata semplicemente in presenza di nausea o vertigini durante un viaggio: ciò che caratterizza il disturbo è l'associazione coerente fra uno stimolo cinetogeno e una particolare sequenza sintomatologica.
I criteri diagnostici della Bárány Society
Nel 2021 la Classification Committee della Bárány Society ha pubblicato criteri diagnostici internazionali specifici per la cinetosi nell'ambito dell'International Classification of Vestibular Disorders. Si tratta di un passaggio importante perché consente di distinguere un occasionale episodio di cinetosi da una suscettibilità ricorrente sufficientemente importante da configurare un vero “motion sickness disorder” (Cha et al., 2021).
Secondo questi criteri, un episodio acuto di cinetosi può essere diagnosticato quando il movimento fisico della persona determina almeno un segno o sintomo di intensità superiore a quella minima appartenente a uno dei cinque domini caratteristici: nausea o disturbi gastrointestinali, alterazioni della termoregolazione, modificazioni dello stato di vigilanza, capogiri o vertigini, cefalea o affaticamento oculare.
Un secondo elemento fondamentale riguarda l'andamento temporale. I sintomi devono comparire durante l'esposizione al movimento e tendere ad aumentare con il protrarsi dell'esposizione. Devono inoltre, prima o poi, regredire dopo la cessazione dello stimolo. Infine, il quadro non deve essere meglio spiegato da un'altra malattia o condizione (Cha et al., 2021).
Non è quindi necessario che siano presenti nausea e vomito contemporaneamente. Anche un soggetto che sviluppi, per esempio, marcata sonnolenza, sudorazione e vertigini durante un determinato movimento può soddisfare i criteri, purché la relazione con lo stimolo e l'andamento temporale siano caratteristici.
Cinetosi e cinetosi indotta visivamente
I criteri della Bárány Society distinguono la motion sickness propriamente detta dalla visually induced motion sickness (VIMS).
Nella prima, lo stimolo responsabile è il movimento fisico della persona; nella seconda è invece il movimento visivo, mentre il soggetto può rimanere fisicamente fermo. È ciò che può accadere, per esempio, con simulatori, realtà virtuale, videogiochi o grandi immagini in movimento. I criteri clinici fondamentali rimangono analoghi, ma l'identificazione dello stimolo permette di distinguere le due condizioni (Cha et al., 2021).
Le due forme possono inoltre coesistere. Una persona può essere sensibile sia ai movimenti fisici durante un viaggio sia agli stimoli visivi immersivi, ma la suscettibilità a uno specifico stimolo non consente automaticamente di prevedere quella verso tutti gli altri. Per questo motivo, durante l'anamnesi è opportuno indagare separatamente automobile, nave, aereo, altri mezzi di trasporto e stimoli visivi.
Quando la cinetosi diventa un “motion sickness disorder”?
Un aspetto interessante introdotto dai criteri internazionali è la distinzione fra il comune episodio di cinetosi e il motion sickness disorder (MSD).
La cinetosi è infatti una risposta fisiologica che, in condizioni sufficientemente provocanti, può manifestarsi in quasi tutte le persone. Non ogni episodio deve pertanto essere considerato una malattia. Il termine motion sickness disorder viene riservato alle forme ricorrenti nelle quali la suscettibilità individuale determina conseguenze significative sulla vita della persona (Cha et al., 2021).
Per diagnosticare un MSD devono essersi verificati almeno cinque episodi, provocati dallo stesso tipo o da tipi simili di movimento. I sintomi devono essere scatenati in maniera affidabile da tali stimoli e non devono mostrare una significativa riduzione con esposizioni ripetute. Inoltre devono determinare almeno una conseguenza comportamentale o emotiva significativa: modificazione delle attività per evitare i sintomi, evitamento dello stimolo responsabile oppure emozioni anticipatorie avverse prima dell'esposizione.
Quando si sono verificati soltanto due-quattro episodi, i criteri consentono invece la definizione di probable motion sickness disorder (Cha et al., 2021).
Criteri analoghi vengono utilizzati per il visually induced motion sickness disorder (VIMSD).
Questa distinzione permette quindi di separare la comune esperienza occasionale del mal d'auto o del mal di mare da una condizione ricorrente che porta, per esempio, a evitare sistematicamente determinati mezzi di trasporto o attività.
L'importanza dell'anamnesi
Durante la valutazione diagnostica è particolarmente importante ricostruire la storia individuale di suscettibilità alla cinetosi. La predisposizione può infatti cambiare con l'età, con l'abitudine a determinati movimenti e con la presenza di altre condizioni, in particolare emicrania e disturbi vestibolari.
Occorre verificare se episodi analoghi fossero già presenti durante l'infanzia, quali mezzi di trasporto li provocassero, se la suscettibilità sia rimasta stabile nel tempo e se si sia modificata recentemente. Una cinetosi presente fin dall'infanzia e riproducibile durante viaggi in automobile o nave ha un significato diverso rispetto alla comparsa improvvisa, in età adulta, di una nuova e marcata intolleranza al movimento.
È inoltre utile stabilire se i sintomi inizino effettivamente durante il movimento. Un disturbo che compare esclusivamente dopo la cessazione del movimento richiede infatti di prendere in considerazione condizioni differenti dalla cinetosi classica (Cha et al., 2021).
I questionari per valutare la suscettibilità
Quando è necessario quantificare la predisposizione individuale possono essere utilizzati questionari standardizzati. Il più noto è il Motion Sickness Susceptibility Questionnaire (MSSQ), disponibile anche nella versione abbreviata MSSQ-Short. Il questionario ricostruisce la frequenza con cui differenti mezzi e situazioni di movimento hanno provocato cinetosi nell'infanzia e nell'età adulta e consente di ottenere una stima della suscettibilità individuale (Golding, 2006).
Il MSSQ non è però un “test diagnostico” nel senso tradizionale. Non dimostra la presenza della cinetosi, ma quantifica la predisposizione individuale sulla base della storia di esposizione e dei sintomi riferiti. Questo è particolarmente utile nella ricerca, nella medicina aerospaziale e occupazionale e nella valutazione di persone fortemente suscettibili. Leung e Hon sottolineano come questi questionari permettano una stima rapida della suscettibilità individuale.
Per valutare invece un episodio in corso o sperimentale possono essere utilizzati strumenti come il Motion Sickness Assessment Questionnaire (MSAQ), che considera diverse dimensioni sintomatologiche, o altre scale sviluppate per quantificare intensità e progressione dei sintomi. Questi strumenti sono particolarmente utili negli studi sperimentali e nella valutazione di simulatori e realtà virtuale (Cha et al., 2021; Gianaros et al., 2001).
Servono esami di laboratorio?
Nella cinetosi tipica non sono normalmente necessari esami del sangue, imaging cerebrale o altri esami di laboratorio. Una storia clinica caratteristica è generalmente sufficiente (Leung, Hon, 2019).
Anche la presenza di pallore, sudorazione, alterazioni della frequenza cardiaca o modificazioni della motilità gastrica riflette la risposta autonomica associata alla cinetosi, ma questi parametri non costituiscono test diagnostici routinari.
In ambito sperimentale sono stati studiati diversi indicatori fisiologici, fra cui variabilità della frequenza cardiaca (heart rate variability, HRV) ed elettrogastrografia (EGG). Possono fornire informazioni oggettive sulla risposta fisiologica al movimento, ma non sostituiscono la diagnosi clinica e non sono necessari nella normale pratica medica (Zhang et al., 2016).
Sono necessari test vestibolari?
Neppure i test vestibolari sono necessari nella cinetosi tipica. Una persona può essere fortemente suscettibile al mal d'auto o al mal di mare pur presentando una funzione vestibolare normale.
Una valutazione vestibolare diventa invece appropriata quando la storia clinica è atipica, quando vertigini o instabilità compaiono indipendentemente dal movimento, quando la suscettibilità è insorta improvvisamente oppure quando esistono altri elementi che suggeriscono una patologia vestibolare.
La stessa Bárány Society sottolinea che disturbi vestibolari o visuo-vestibolari possono accentuare la cinetosi e che, quando sono presenti entrambe le condizioni, possono essere formulate entrambe le diagnosi.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale assume particolare importanza quando il rapporto fra movimento e sintomi non è tipico. Nausea, vomito, vertigini, cefalea, sudorazione e instabilità non sono infatti specifici della cinetosi e possono comparire in numerose altre condizioni.
Particolare attenzione merita l'emicrania vestibolare. Emicrania e cinetosi presentano una significativa associazione e una persona con emicrania vestibolare può mostrare una marcata sensibilità al movimento. La presenza di cinetosi non esclude quindi una concomitante patologia vestibolare.
Devono inoltre essere considerate altre vestibolopatie, compresa la neurite vestibolare, e condizioni visuo-vestibolari o oculari che possono amplificare il conflitto sensoriale. La diagnosi differenziale può comprendere, in funzione della presentazione clinica, anche gravidanza, ipoglicemia, intossicazioni, effetti di farmaci o sostanze, trauma cranico e patologie neurologiche (Cha et al., 2021; Leung, Hon, 2019).
La comparsa ex novo di vertigini intense o di una marcata “cinetosi” in una persona precedentemente non suscettibile, soprattutto quando i sintomi non sono chiaramente limitati all'esposizione al movimento, deve pertanto indurre a escludere una causa alternativa prima di attribuire automaticamente il quadro alla cinetosi.
Cinetosi e mal de débarquement: una distinzione importante
Una distinzione particolarmente utile riguarda il mal de débarquement syndrome (MdDS).
Nella cinetosi i sintomi iniziano durante il movimento e tendono successivamente a regredire quando questo termina. Nel MdDS il quadro caratteristico, al contrario, compare dopo la cessazione di un'esposizione al movimento passivo, per esempio dopo essere scesi da una nave, e persiste nel tempo.
Il criterio temporale rappresenta quindi un elemento diagnostico fondamentale: secondo la Bárány Society, i sintomi della cinetosi possono anche protrarsi per un certo periodo dopo la fine dello stimolo, ma devono essere iniziati durante l'esposizione; un quadro che esordisce esclusivamente dopo la cessazione del movimento non soddisfa i criteri per la cinetosi (Cha et al., 2021).
Quando è opportuno approfondire la diagnosi?
Nella maggior parte delle persone che riferiscono il classico mal d’auto, mal di mare, mal d’aria fin dall'infanzia non è necessaria una valutazione specialistica. L'approfondimento diventa invece opportuno quando il quadro cambia rispetto alla storia precedente, compare improvvisamente in età adulta, è particolarmente intenso o persistente, oppure si manifesta anche in assenza dello stimolo che dovrebbe provocarlo.
Analogamente, sintomi neurologici, importanti disturbi dell'equilibrio, alterazioni uditive o vertigini persistenti richiedono una valutazione specifica. In questi casi l'obiettivo non è tanto “dimostrare” la cinetosi mediante un test, quanto escludere una condizione vestibolare, neurologica, visiva o sistemica capace di spiegare meglio i sintomi.
In sintesi, la diagnosi di cinetosi nasce dall'integrazione di tre elementi: stimolo appropriato, sintomatologia compatibile e andamento temporale caratteristico. Gli esami strumentali acquistano importanza soprattutto quando uno di questi tre elementi manca o quando il quadro clinico suggerisce una diagnosi alternativa.
