Celiachia

Che cos'è la Celiachia?

La celiachia o malattia celiaca (MC) è una intolleranza alimentare permanente, immunomediata che interessa la mucosa intestinale. Definita anche come enteropatia autoimmune permanente, si manifesta in soggetti geneticamente predisposti con l’ingestione di glutine. La celiachia è riconosciuta come malattia sociale ed è la più frequente intolleranza alimentare mondiale.

Il glutine è un complesso proteico presente in alcuni cereali: grano, segale, orzo, farro, kamut, spelta, triticale e avena (l’avena è tollerata dalla maggior parte dei celiaci, ma per il pericolo di contaminazione è eliminata nelle diete prive di glutine). Sono privi di glutine il riso, il mais, il grano saraceno e il miglio.

Il glutine è formato prevalentemente da prolammine e glutenine. Le prolammine sono proteine ricche in prolina e glutammina, due aminoacidi non solubili nell’acqua. La prolammina estratta dal grano è la gliadina, mentre le corrispondenti proteine dell’orzo e della segale si chiamano ordeina e secalina.

La componente che scatena la reazione immunitaria nel celiaco è la gliadina, in particolare è un peptide derivato formato da 33 aminoacidi. Poichè tale peptide presenta un’elevata concentrazione di residui di prolina, risulta insolubile nel lume intestinale e inattaccabile dagli enzimi che scindono le proteine e ne consentono la digestione (enzimi proteolitici). La conseguenza è che nell’intestino i peptidi tossici derivati dalla gliadina tendono a concentrarsi scatenando, nei soggetti predisposti, la reazione del sistema immunitario.

Tale reazione comporta l’attivazione dei linfociti T della lamina propria della mucosa intestinale (la lamina propria è uno stato di connettivo che insieme all’epitelio forma la mucosa intestinale) che innesca il rilascio di diverse citochine proinfiammatorie (interleuchina 12 e 6, tumor necrosis factor, metalloproteinasi) che portano a degradazione della mucosa intestinale con conseguente appiattimento della stessa e atrofia dei villi intestinali. L’evoluzione del danno a carico della mucosa intestinale prevede una prima fase (fase infiltrativa) caratterizzata dalla presenza di un infiltrato infiammatorio (soprattutto plasmacellule) nella lamina propria della mucosa; una seconda fase (fase iperplasica) in cui si verifica la proliferazione delle ghiandole della lamina propria (ghiandole intestinali o cripte di Lieberkuhn); una terza fase (fase distruttiva), caratterizzata dall’abbassamento progressivo dei villi intestinali fino al loro completo appiattimento (mucosa piatta). La scomparsa dei villi intestinali provoca malassorbimento con conseguente malnutrizione.

La predisposizione genetica alla celiachia è dovuta alla presenza di particolari molecole sulla membrana delle cellule del sistema immunitario (molecole DQ2 o DQ8 del sistema di istocompatibilità HLA, Humal Leukocyte Antigen). Tali molecole riconoscono i peptidi antigenici del glutine. La predisposizione genetica non è comunque sufficiente a sviluppare la malattia: i fattori ambientali, in primis l’esposizione al glutine, giocano un ruolo decisivo. I portatori del gene che codifica per la molecola DQ2 sono stati stimati pari a uno su cento; i portatori del gene che codifica per la molecola DQ8, ma non DQ2, sono stati stimati pari a uno su duemila.

Attualmente si stima che risulti affetto da celiachia un individuo ogni 100/150. Di questi pazienti, solo una parte è consapevole della malattia, frequenti infatti sono le forme silenti di celiachia. Da dati epidemiologici, la prevalenza della celiachia nella popolazione adulta (30-64 anni), calcolata utilizzando il test del dosaggio degli anticorpi anti transglutaminasi, è risultata pari allo 0,7% in Italia (Germania: 0,3%; Finlandia: 2,4%). Lo stesso studio, che ha utilizzato dati provenienti da Italia, Germania, Finlandia e Inghilterra, ha evidenziato una prevalenza della celiachia dell’1% considerando insieme adulti e bambini (Mustalahti et al., 2010). Tale dato è stato confermato anche per la prevalenza della celiachia a livello mondiale (Epicentro, 2011). Tornando all’Italia, secondo l’Associazione italiana celiachia (Aic) ogni anno vengono effettuate 5.000 nuove diagnosi di celiachia e nascono 2.800 bambini celiaci (Epicentro, 2011).

Poichè la celiachia presenta sintomi comuni ad altre malattie e con elevata variabilità interindividuale, la diagnosi spesso viene effettuata in ritardo. Il periodo medio che intercorre fra comparsa dei sintomi e diagnosi supera i 6 anni. La diagnosi è facilitata e quindi più rapida se un familiare è già celiaco.

L’Associazione celiaci italiani individua quattro forme di celiachia:
• tipica
• atipica
• silente
• potenziale

Nella forma tipica a esordio precoce (primi 6-24 mesi di vita), la celiachia si presenta poco dopo lo svezzamento (passaggio da una dieta a base di latte ad una dieta variegata) con diarrea cronica, vomito, gonfiore addominale, inappetenza, irritabilità, arresto o ritardo nella crescita (altezza e peso).

Nella forma atipica o tardiva, che diventa sempre più frequente (anche per la disponibilità di test diagnostici più sensibili), la celiachia può manifestarsi con sintomi atipici gastrointestinali quali dolore addominale ricorrente, meteorismo, stitichezza e sintomi non gastrointestinali, come ad esempio anemia e il mal di testa.

Nella forma silente, la celiachia non presenta sintomi clinici, nonostante la malattia sia attiva a livello della mucosa gastrointestinale.

Nella forma potenziale, i test diagnostici per la celiachia relativi agli anticorpi antigliadina IgA e IgG sono positivi, mentre la biopsia intestinale non rileva nessun tipo di danno.

Complicanze della celiachia
Se non trattata la celiachia può provocare complicanze, che in genere si osservano in età adulta:
• bassa statura per malassorbimento gastrointestinale (celiachia in età evolutiva)
• osteoporosi per scarso assorbimento di calcio
• aborto e malformazioni congenite per scarso apporto di sostanze nutritive al feto
• convulsioni per scarso introito di acido folico e conseguente formazione di calcificazioni a livello cerebrale
• iposplenismo, ridotta funzionalità della milza con conseguente diminuzione nella produzione di anticorpi e riduzione dell’attività di “filtro” svolta dalla milza nei confronti dei batteri
• sprue o celiachia refrattaria
• colite collagenosica
• digiunoileite ulcerativa
• linfoma non Hodgkin, tumore maligno del tessuto linfatico, con localizzazione primitiva nei linfonodi e successiva extra-nodale (cute, ghiandole esocrine, apparato riproduttivo, gastrointestinale e sistema nervoso centrale)
• neoplasie gastrointestinali

La celiachia può essere associata a malattie autoimmunitarie che comprendono diabete mellito di tipo 1, tiroidite di Hasimoto, sindrome di Sjogren, sindrome di Turner, deficit selettivo degli anticorpi di classe A (immunoglobuline IgA), cirrosi biliare primitiva e sclerosi multipla.

Per controllare l’aderenza alla terapia (dieta priva di glutine) e ridurre il rischio di complicanze, è importante che il soggetto con celiachia venga seguito nel tempo. Il monitoraggio della celiachia prevede una visita medica specialistica ogni anno (dopo la diagnosi, il primo controllo viene effettuato a distanza di 6 mesi), esami di laboratorio volti a verificare assorbimento intestinale (test dello xilosio), ferritina e emocromo, anticorpi specifici per la celiachia (anticorpi anti-trasglutaminasi di classe A o, in caso di deficit di IgA, di classe G) e funzionalità tiroidea attraverso il dosaggio dell’ormone tireotropo (TSH Thyroid Stimulating Hormone), degli anticorpi anti-tireoglobulina (anti-TG) e anti-tireoperossidasi (amti-TPO) (Linee Guida per la diagnosi e il follow up della celiachia, 2009).

Se nonostante la dieta priva di glutine, permangono o si ripresentano a distanza di tempo disturbi gastrointestinali (diarrea e dolore addominale), perdita di peso, febbre e astenia, si dovrebbe sempre sospettare l’eventualità di una qualche complicanza legata alla celiachia, sopratutto se la malattia è stata riconosciuta tardivamente (età adulta) e/o la dieta non sia seguita con scrupolo.