Carie

Prevenzione

Come prevenire la Carie?

La prevenzione della carie si articola su quattro pilastri fondamentali:
• fluoroprofilassi
• attuazione di misure protettive della superficie dei denti (sigillatura)
• igiene orale
• alimentazione

Fluoroprofilassi
Il ruolo del fluoro nella prevenzione della carie è riconosciuto dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e validato da evidenze scientifiche.

Sulla base dei dati di epidemiologia che registrano un’elevata incidenza della carie nella popolazione italiana, le linee guida nazionali raccomandano la fluoroprofilassi per tutti gli individui (Ministero della Salute, 2013).

Il fluoro svolge la propria funzione preventiva attraverso i seguenti meccanismi:
• Formazione di fluorapatite, che rende lo smalto più resistente al all’aumento di acidità dovuto alla fermentazione batterica
• Remineralizzazione dello smalto
• Azione antibatterica, impedendo l’adesione dello S. mutans ai tessuti orali

Il fluoro aiuta a prevenire la carie perchè durante la formazione della struttura minerale dello smalto va a sostituire gli ioni idrogeno, formando al posto dell'idrossiapatite, normale costituente dello smalto dei denti, la fluorapatite, sostanza più resistente alla demineralizzazione e all’attacco di acidi e placca batterica. Sul dente già nato (erotto), il meccanismo d’azione del fluoro si basa sulla possibilità di remineralizzazione dello smalto già attaccato dagli acidi della placca batterica.

Nell’organismo il contenuto totale di fluoro ammonta a circa 2,6 g, principalmente distribuito nelle ossa e nei denti. La concentrazione di fluoro nel sangue è compresa fra 0,15 e 0,20 mg/L. Il fluoro viene assorbito dall’organismo sotto forma di sale (ioni fluoruro), ad esempio dall’acqua, oppure legato alle proteine attraverso gli alimenti. L’assorbimento del fluoro, che avviene nello stomaco e nel tratto prossimale dell’intestino tenue, è più veloce e completo quando l’elemento è in forma ionica. La presenza di altri ioni può influenzare l’assorbimento gastrointestinale dello ione fluoruro. Il fluoro è escreto per via renale; circa il 50-60% dello ione presente nel tubulo renale viene riassorbito.

Il fabbisogno giornaliero di fluoro nella popolazione adulta è di 1,5-4 mg.

Una delle fonti principali di fluoro è rappresentata dall’acqua potabile. In Italia la maggior parte dell’acqua potabile contiene una quantità di ioni fluoro non sufficiente a garantire un effetto di protezione verso la carie. Fanno eccezioni le acque di origine vulcanica, quali quelle presenti in alcune zone della Campania e del Lazio. Poichè l’idea di aggiungere fluoro all’acqua potabile non è perseguibile in Italia per la numerosità delle fonti, per gli elevati costi economici e per l’elevato consumo di acque minerali l’apporto di fluoro in quantità sufficiente per prevenire la formazione della carie deve essere soddisfatto in altra maniera (Istat, 2011).

Il fluoro può essere somministrato per via topica e per via sistemica.

Fluoroprofilassi topica
La fluoroprofilassi topica si effettua con l’uso di dentifrici fluorurati oppure con l’applicazione di gel fluorurati sui denti.
L’uso di dentifrici fluorurati per l'igiene orale quotidiana riduce l'incidenza di carie sia nella popolazione pediatrica sia in quella adulta.

I dentifrici al fluoro sono disponibili in tre concentrazioni (Br. Dent. J., 1997):
• a bassa concentrazione, con meno di 600 ppm;
• a concentrazione standard, con circa 1000 ppm;
• ad alta concentrazione, con circa 1500 ppm

Dall'età di 6 anni, quando i denti anteriori non sono più a rischio di fluorosi, si può ricorrere all’uso di dentifrici ad alte concentrazioni. Sotto i 6 anni, nei bambini con basso rischio di carie va usato un dentifricio a bassa concentrazione di fluoro, mentre nei bambini ad alto rischio di carie è raccomandato l’uso di un dentifricio a media concentrazione di fluoro.

La fluorosi è causata dall’assunzione di quantità eccessive di fluoro durante la produzione dello smalto dei denti. La conseguenza più evidente è rappresentata dall’alterazione della colorazione dei denti, in particolare sugli incisivi permanenti. Sono a rischio di fluorosi dello smalto i bambini fino a circa i 3 anni di età. E’ infatti nei primi tre anni di vita che si forma lo smalto degli incisivi permanenti nelle ossa mascellari (Linee Guida Nazionali Prevenzione carie e gengiviti) (Cagnetti et al., 2009).

A questa età il rischio di assunzione eccessiva di fluoro avviene per l’ingestione continuata da parte del bambino piccolo di dentifrici fluorurati a causa dell’incapacità di controllare la deglutizione (Franzman et al., 2006). Per ridurre il rischio di fluorosi, le linee guida raccomandano l’uso di quantità minime (pea-size) di dentifricio fluorurato (Ministero della Salute, 2013). In alternativa si può evitare l’uso di paste dentifricie al fluoro prima dei 3 anni di età del bambino, quindi usare dentifrici a basso contenuto di fluoro (500 ppm) due volte al giorno dai 3 ai 6 anni e dentifrici a più alto contenuto di fluoro dopo i 6 anni (almeno 1000 ppm) integrando quando è necessario il fluoro per via sistemica (Lewis, Milgrom, 2003; Jenkins et al., 1993).

Nell’individuo adulto a rischio di carie medio-bassa, è sufficiente l’uso di dentifrici con contenuto standard di fluoro (Ministero della Salute, 2010).

La fluoroprofilassi topica può essere effettuata anche con l'applicazione periodica di gel a base di fluoro tramite macchinari che ne favoriscono l’assorbimento. La tecnica più diffusa è quella della ionoforesi che provoca il passaggio rapido di ioni nei tessuti attraverso una differenza di potenziale elettrico (Truin et al., 2005).

In sintesi, la fluoroprofilassi topica può essere effettuata in modo domiciliare o professionale.
La fluoroprofilassi domiciliare è detta a bassa potenza e ad alta frequenza. Si attua con colluttori e dentifrici contenenti fluoruro di sodio alla concentrazione dello 0,005%. Il fluoro ionico lega i radicali liberi presenti nello smalto, ostacolando l’azione di formazione della carie dai parte delle specie batteriche presenti nel cavo orale. L’uso di dentifrici a base di fluoro 2-3 volte al giorno può ridurre il rischio di carie del 25-35%. Con il collutorio (contenente fluoruro di sodio 0,05%), usato giornalmente o settimanalmente, la riduzione della formazione della carie può arrivare al 35%.

La fluoroprofilassi professionale, detta ad alta potenza e bassa frequenza, è praticata tramite gel applicato con cucchiai funzionali da personale specializzato. La precipitazione di ioni fluoruro sullo smalto fornisce una protezione verso la carie che dura qualche mese. L’alta concentrazione del fluoro determina anche un’azione battericida (lesione della membrana dei batteri). Prima di poter procedere con la fluoroprofilassi professionale è necessaria un’accurata pulizia dei denti.

I gel applicati possono contenere:
• Fluoruro di sodio al 2%
• Fluoruro stannoso all' 8-10%
• Fluoruro fosfato acidulato
• Gel o vernici al fluoro allo 0,5%

Fluoroprofilassi sistemica
La fluoroprofilassi sistemica si attua con la somministrazione orale di fluoro ed è indicata nei bambini fino ai 6 anni. Dopo quest’età infatti le linee guida raccomandano l’uso di dentifrici a base di fluoro (almeno 1000 ppm) due volte al giorno.

Il ricorso all’integrazione di fluoro per via sistemica deve essere prescritta dal pediatra in presenza di effettiva difficoltà all’uso di paste dentifrici o in associazione all’uso di queste ultime nei bambini con elevato rischio di carie (Ministero della Salute, 2013).

Sulla base dei dati clinici ed epidemiologici infatti, per prevenire la formazione della carie la fluoroprofilassi topica dopo eruzione dei denti è risultata più efficace della profilassi sistemica somministrata prima della fuoriuscita dei denti (Tubert-Jeannin et al., 2011; Espelied, 2009).

In sintesi quindi la fluoroprofilassi sistemica prevede la somministrazione di fluoro in gocce alla dose di 0,25 mg/die nei bambini dai 6 mesi fino ai 3 anni e la somministrazione di fluoro in gocce o compresse alla dose di 0,50 mg/die dai 3 fino ai 6 anni (Ministero della Salute, 2013).

La somministrazione di fluoro durante la gravidanza come forma di profilassi della carie nel bambino non è supportata da chiara evidenza scientifica (European Academy Paediatric Dentist - EAPD, 2009). In gravidanza comunque possono essere somministrati integratori polivitaminici che contengano anche fluoro (0,7-1 mg) sempre sotto controllo medico.

Sigillatura dei molari
La sigillatura dei molari consiste nell’attenuare i solchi che caratterizzano la superficie dei molari con l’applicazione di appositi gel o vernici a base resinosa o similare. La sigillatura protegge la superficie del dente dall’eventuale formazione di carie e ne facilità la pulizia meccanica dovuta allo spazzolamento dei denti. E’ raccomandata subito dopo l’eruzione dei molari.

L’efficacia della sigillatura nel prevenire la carie è risultata pari all’87,1% dopo tre anni, al 76,3% dopo 4 anni e al 65,0% dopo 9 anni (Nilchian et al., 2011; Beauchamp et al., 2008).

Igiene orale
L’igiene orale è un elemento chiave nella profilassi della carie perchè favorisce la rimozione della placca batterica e dei residui di cibo, fattori di rischio per lo sviluppo del processo cariogeno.

L’igiene orale si basa sull’uso corretto dello spazzolino (tipo di spazzolino e corretta spazzolatura dei denti) e del filo interdentale. Mentre con lo spazzolino, se usato correttamente, è possibile rimuovere residui alimentari dalla superficie dei denti e a livello dei colletti, con il filo interdentale si può eseguire una pulizia accurata degli spazi fra dente e dente, non raggiungibili con lo spazzolino.

L’uso corretto dello spazzolino da denti è in grado di rimuovere fino al 78% della placca dentale, mentre con il filo interdentale è possibile rimuovere fino all’80% della placca interprossimale (Ministero della Salute, 2010).

Lo spazzolino deve essere usato dopo i pasti principali e cambiato circa ogni 3 mesi circa o quando le setole iniziano a rovinarsi. Lo spazzolino elettrico è preferibile rispetto ad uno manuale (Ministero della Salute, 2010).

Alimentazione
L’alimento più pericoloso per la formazione della carie è rappresentato dallo zucchero da cucina o saccarosio. Il saccarosio è un carboidrato semplice (formato da due zuccheri, il glucosio e il fruttosio) e rappresenta il carboidrato preferito dai batteri cariogeni per il loro sviluppo (Steyn, Temple, 2012). Oltre al saccarosio, altri carboidrati metabolizzati dai batteri cariogeni sono il glucosio, il fruttosio, il maltosio e il lattosio (Karjalainen, 2007). I carboidrati complessi come l’amido giocano invece un ruolo limitato nello sviluppo dei batteri che provocano la carie (Harris et al., 2012).

L’aspetto più importante, ai fini della profilassi della carie, è la frequenza con cui si assumo i carboidrati, non la quantità totale assunta.

Le linee guida nazionali raccomandano di evitare il consumo di bevande o alimenti contenenti zuccheri semplici lontano dai pasti principali. In particolare nei bambini molto piccoli, è assolutamente sconsigliato usare succhiotti intinti in zucchero o miele o altre sostanze dolci e somministrare bevande dolci con il biberon (Ministero della Salute, 2013).