Calazio

Farmaci e terapie

Quali farmaci per il Calazio?

Il trattamento del calazio dipende da durata, dimensioni, sede, sintomi, età del paziente, presenza di recidive e condizioni predisponenti, in particolare blefarite cronica e disfunzione delle ghiandole di Meibomio. Le ghiandole di Meibomio sono ghiandole sebacee modificate situate nello spessore della palpebra, deputate alla produzione del meibum, cioè la componente lipidica del film lacrimale. Poiché il calazio nasce in genere dall’ostruzione di una ghiandola e dalla successiva reazione infiammatoria lipogranulomatosa, il trattamento non deve essere inteso soltanto come “rimozione del nodulo”, ma anche come correzione del terreno palpebrale che ne favorisce la comparsa. La disfunzione delle ghiandole di Meibomio (Meibomian Gland Dysfunction, MGD) è definita come una alterazione cronica e diffusa delle ghiandole meibomiane, caratterizzata da ostruzione dei dotti terminali e/o modificazioni qualitative o quantitative della secrezione lipidica; questo quadro può contribuire a infiammazione del margine palpebrale, instabilità del film lacrimale e recidiva del calazio (Nelson et al., 2011; Nichols et al., 2011).

Trattamento conservativo

Il trattamento iniziale del calazio non complicato è generalmente conservativo. L’obiettivo è favorire la fluidificazione del meibum, facilitare il drenaggio della ghiandola ostruita e ridurre l’infiammazione locale. Gli impacchi caldi rappresentano la misura più utilizzata: il calore applicato sulla palpebra aumenta la fluidità della secrezione lipidica e può favorire lo svuotamento dei dotti meibomiani. Il massaggio palpebrale, eseguito dopo il calore e diretto verso il margine ciliare, può contribuire al drenaggio del materiale trattenuto; deve però essere delicato, perché una manipolazione energica può accentuare irritazione e infiammazione.

Le evidenze disponibili indicano che gli impacchi caldi sono una ragionevole terapia di prima linea, ma anche che la percentuale di risoluzione completa non è elevata in tutti i pazienti. In uno studio clinico multicentrico randomizzato sono stati confrontati impacchi caldi da soli, impacchi caldi associati a tobramicina e impacchi caldi associati a tobramicina/desametasone; la risoluzione completa si è verificata nel 18% delle lesioni complessive, senza differenze statisticamente significative tra i tre gruppi. Lo stesso studio suggeriva che i calazi presenti da più di due mesi rispondono meno bene alla sola terapia conservativa, rendendo più ragionevole considerare trattamenti procedurali nei casi persistenti (Wu et al., 2018).

Antibiotici e colliri cortisonici

Il calazio, nella sua forma tipica, non è primariamente un’infezione batterica. Per questo motivo gli antibiotici topici non dovrebbero essere considerati una terapia sistematica del calazio semplice. Possono avere un ruolo quando coesistono blefarocongiuntivite, secrezione, infezione secondaria, orzaiolo associato o marcata infiammazione del margine palpebrale. La blefarocongiuntivite è l’infiammazione contemporanea del margine palpebrale e della congiuntiva, cioè la membrana mucosa che riveste la superficie interna delle palpebre e parte della superficie anteriore dell’occhio.

Anche i corticosteroidi topici, cioè farmaci antinfiammatori derivati dal cortisone, devono essere usati con cautela e per indicazioni selezionate. Possono ridurre l’infiammazione superficiale associata, ma non sempre modificano il destino del nodulo lipogranulomatoso. Inoltre, l’uso improprio o prolungato di corticosteroidi oculari può favorire aumento della pressione intraoculare, cataratta e infezioni opportunistiche. In età pediatrica, un’analisi non ha osservato una riduzione della probabilità di dover ricorrere a procedure, come incisione-curettage o infiltrazione steroidea, nei bambini trattati inizialmente con antibiotici e/o steroidi topici rispetto alle sole misure conservative (Alsaloum et al., 2023).

Trattamento della blefarite e della disfunzione meibomiana

Nei pazienti con calazi ricorrenti, il trattamento del singolo nodulo è spesso insufficiente se non viene affrontata la malattia del margine palpebrale. La blefarite è un’infiammazione cronica del bordo palpebrale; quando interessa soprattutto le ghiandole di Meibomio si parla di blefarite posteriore. In questi casi la terapia comprende igiene palpebrale, impacchi caldi regolari, detersione del margine ciliare e, quando indicato, farmaci diretti a controllare l’infiammazione. L’obiettivo è migliorare la qualità del meibum, ridurre l’ostruzione degli orifizi ghiandolari e prevenire nuove lesioni.

In presenza di rosacea oculare o blefarite meibomiana significativa, il medico può considerare antibiotici sistemici con attività antinfiammatoria, come tetracicline o macrolidi. La doxiciclina, appartenente alla classe delle tetracicline, non agisce soltanto come antibiotico: a basse dosi può ridurre l’attività di enzimi pro-infiammatori e modificare la qualità delle secrezioni sebacee. Questo approccio non è destinato al calazio isolato non complicato, ma a pazienti selezionati con malattia cronica del margine palpebrale, rosacea o calazi multipli e recidivanti. La valutazione deve essere individuale, perché le tetracicline non sono indicate in gravidanza e nei bambini piccoli e possono causare fotosensibilità, disturbi gastrointestinali ed esofagite.

Infiltrazione intralesionale di corticosteroidi

Quando il calazio persiste nonostante il trattamento conservativo o quando la lesione è piccola, profonda, vicina a strutture delicate o poco adatta a incisione immediata, può essere considerata l’infiltrazione intralesionale di corticosteroide. L’infiltrazione intralesionale consiste nell’iniezione del farmaco direttamente all’interno o attorno alla lesione. Il farmaco più utilizzato è il triamcinolone acetonide, corticosteroide a lunga durata d’azione capace di ridurre l’infiammazione granulomatosa.

Questa procedura può essere utile soprattutto nei pazienti in cui si desidera evitare un’incisione chirurgica, nei bambini non collaboranti, nelle lesioni multiple o nelle sedi in cui l’intervento potrebbe essere tecnicamente meno agevole. Tuttavia, non è priva di rischi. Possibili effetti indesiderati sono depigmentazione cutanea, cioè schiarimento della pelle nella sede di iniezione, atrofia cutanea, deposito sottocutaneo di materiale biancastro, aumento della pressione intraoculare, emorragia locale e, molto raramente, complicanze vascolari. Per questo deve essere eseguita da personale esperto e dopo adeguata valutazione oculistica.

Le evidenze comparative indicano che l’infiltrazione steroidea è efficace, ma l’incisione-curettage tende ad avere una percentuale di successo superiore dopo una singola procedura. Una meta-analisi, che ha analizzato otto studi randomizzati pubblicati tra il 1984 e il 2013, ha riportato un successo aggregato del 60,4% dopo una singola infiltrazione steroidea e del 72,5% dopo una o due infiltrazioni, rispetto al 78,0% dopo una singola incisione-curettage e all’86,7% dopo una o due procedure chirurgiche (Aycinena et al., 2016).

Incisione e curettage

L’incisione e curettage rappresenta il trattamento procedurale classico del calazio persistente. Il termine incisione indica l’apertura chirurgica della lesione, generalmente dal versante congiuntivale della palpebra per evitare cicatrici cutanee visibili; il curettage è la rimozione del materiale granulomatoso e lipidico mediante una piccola curette, cioè uno strumento chirurgico a cucchiaio. La procedura viene di solito eseguita in anestesia locale nell’adulto; nel bambino può richiedere sedazione o anestesia generale in base all’età, alla collaborazione e al numero di lesioni.

L’incisione-curettage è particolarmente indicata nei calazi voluminosi, cronici, incapsulati, esteticamente rilevanti, sintomatici o responsabili di disturbi visivi da compressione corneale. Può inoltre consentire l’invio del materiale a esame istopatologico, cioè alla valutazione microscopica del tessuto, quando la lesione è atipica, recidivante nello stesso punto o sospetta. Questo aspetto ha grande importanza negli adulti e negli anziani, perché alcune neoplasie palpebrali, in particolare il carcinoma sebaceo, possono simulare un calazio cronico o recidivante.

Uno studio prospettico randomizzato pubblicato nel 2019 ha confrontato infiltrazione con triamcinolone acetonide e incisione-curettage nel calazio cronico, osservando che entrambe le modalità erano efficaci, ma che l’incisione-curettage presentava vantaggi in termini di minore recidiva, durata più breve delle complicanze e più alta percentuale di successo (Nabie et al., 2019). Questi risultati sono coerenti con la meta-analisi di Aycinena et al., che colloca l’incisione-curettage come opzione ad alta efficacia per lesioni persistenti o non responsive alla terapia conservativa (Aycinena et al., 2016).

Terapie combinate e scelta personalizzata

Non esiste un unico trattamento valido per ogni calazio. Le lesioni recenti, piccole e poco sintomatiche possono essere trattate inizialmente con impacchi caldi, massaggio palpebrale e igiene del margine ciliare. Le lesioni persistenti, soprattutto se presenti da più di alcune settimane o mesi, hanno minore probabilità di risolversi completamente con misure conservative e possono richiedere infiltrazione steroidea o incisione-curettage. Le lesioni grandi, centrali o responsabili di alterazioni visive sono spesso candidate a trattamento procedurale più precoce. Nei bambini, la decisione deve considerare anche il rischio di astigmatismo indotto e ambliopia, cioè ridotto sviluppo della funzione visiva durante l’infanzia.

La scelta tra infiltrazione e chirurgia dipende da sede, dimensione, durata, preferenze del paziente, esperienza dell’operatore e necessità di esame istologico. L’infiltrazione è meno invasiva e può essere utile in alcune sedi o in pazienti selezionati; l’incisione-curettage appare più efficace come singola procedura, soprattutto nelle lesioni più grandi o croniche. In molti casi la terapia migliore non è “più aggressiva”, ma più adeguata al tipo di lesione e al contesto clinico.

Luce pulsata intensa e terapie orientate alle ghiandole di Meibomio

Negli ultimi anni è cresciuto l’interesse verso terapie rivolte alla disfunzione meibomiana, in particolare nei calazi multipli, refrattari o recidivanti. La luce pulsata intensa (Intense Pulsed Light, IPL) è una tecnologia che utilizza impulsi di luce non coerente a diverse lunghezze d’onda; è stata impiegata inizialmente in dermatologia e successivamente nello studio della disfunzione delle ghiandole di Meibomio e dell’occhio secco evaporativo. In ambito palpebrale viene spesso associata all’espressione delle ghiandole di Meibomio (Meibomian Gland Expression, MGX), cioè alla spremitura controllata delle ghiandole per favorire l’eliminazione del meibum alterato.

Le evidenze sul calazio sono ancora emergenti e non definiscono l’IPL come terapia standard per il calazio comune. Tuttavia, alcuni studi suggeriscono un possibile ruolo nei casi ricorrenti o refrattari. In pazienti con calaziosi ricorrente trattati con IPL associata a MGX dopo escissione chirurgica, è stata riscontrata una minore recidiva rispetto ai casi non trattati con IPL-MGX. L’impiego di IPL-MGX in pazienti con calazi multipli e ricorrenti refrattari ai trattamenti convenzionali, è stato associato ad un miglioramento delle lesioni e dei parametri del margine palpebrale senza eventi avversi nel piccolo campione studiato (Zhu et al., 2022; Arita, Fukuoka, 2022).

Questi risultati sono interessanti perché spostano l’attenzione dal singolo nodulo alla malattia delle ghiandole di Meibomio. Tuttavia, si tratta di studi limitati per numerosità, disegno e generalizzabilità pertanto l’IPL può essere considerata un’opzione specialistica in casi selezionati, non un trattamento di prima linea né un’opzione sostitutiva consolidata dell’incisione-curettage.

Calazi associati a farmaci sistemici

Una situazione particolare è rappresentata dai calazi associati a farmaci sistemici, soprattutto in ambito oncologico. Alcuni pazienti trattati con inibitori del proteasoma, come bortezomib, possono sviluppare blefarite e calazi multipli. Gli inibitori del proteasoma sono farmaci utilizzati soprattutto nel trattamento del mieloma multiplo e di altre malattie ematologiche; il proteasoma è un complesso cellulare deputato alla degradazione delle proteine. In questi casi la gestione richiede collaborazione tra oculista ed ematologo, perché la sospensione o modifica del farmaco antitumorale non può essere decisa sulla base del solo quadro palpebrale.

Una serie di casi ha descritto strategie di gestione dei calazi e della blefarite associati a inibitori del proteasoma, suggerendo un approccio iniziale con terapie oculari conservative e, nei casi persistenti, eventuale modifica temporanea della terapia oncologica in accordo con lo specialista curante (Sklar et al., 2019). Questo tema non riguarda il calazio comune, ma è importante nei pazienti oncologici con lesioni multiple, bilaterali o temporalmente correlate all’inizio della terapia sistemica.

Follow-up e criteri di rivalutazione

Il follow-up è parte integrante della terapia. Un calazio che migliora progressivamente può essere osservato fino alla completa regressione o stabilizzazione. Al contrario, una lesione che persiste, cresce, recidiva nello stesso punto, sanguina, si ulcera, deforma il margine palpebrale o si associa a perdita delle ciglia richiede rivalutazione oculistica e possibile biopsia. La biopsia è il prelievo di tessuto da esaminare al microscopio; è indicata quando occorre escludere lesioni tumorali o diagnosi alternative.

Il paziente deve essere informato che il calazio non è abitualmente una patologia grave, ma può recidivare se persistono blefarite, rosacea o disfunzione meibomiana. Per questo la terapia più efficace nel lungo periodo combina, quando necessario, trattamento del nodulo, igiene palpebrale, controllo dell’infiammazione cronica e gestione delle condizioni predisponenti. In questa prospettiva, il successo terapeutico non coincide solo con la scomparsa della tumefazione, ma anche con la riduzione del rischio di nuovi episodi.