Bulimia

Farmaci e terapie

Quali farmaci per la Bulimia?

La terapia e l’assistenza alle persone che soffrono di bulimia nervosa, o più in generale, di disturbi del comportamento alimentare (DCA) si realizzano ricorrendo a più figure professionali poichè la malattia ha origini psicologiche, manifestazioni cliniche e può coesistere con altre patologie (comorbidità):
• medico/pediatra di base
• medico internista
• psichiatra/neuropsichiatra infantile
• psicologo/psicoterapeuta
• nutrizionista
• dietologo

Di bulimia si può guarire. L’intervento dello psichiatra è fondamentale sia per determinare una corretta diagnosi sia per stabilire un corretto approccio terapeutico. La malata o il malato di bulimia spesso appare una persona “forte” e questo rende più difficile la richiesta d’aiuto. Il trattamento terapeutico, che pone al centro il malato, non deve escludere le persone che hanno uno stretto rapporto affettivo con lui, come i genitori, i fratelli o le sorelle, il fidanzato o la fidanzata.

Gli interventi terapeutici si differenziano sulla base del tipo di disturbo alimentare, ma lo schema portante entro il quale viene definito poi, su base individuale, il progetto terapeutico comprende:
• Colloqui di valutazione diagnostica
• Counselling dietetico-nutrizionale
• Terapia cognitivo-comportamentale
• Gruppi di psicoterapia
• Trattamento psicoterapeutico ad orientamento sistemico-relazionale
• Terapia farmacologica

Colloqui di valutazione diagnostica
I colloqui di valutazione diagnostica hanno lo scopo di arrivare ad una diagnosi corretta di bulimia nervosa e successivamente si prefiggono come scopo quello di recuperare la libertà e l’autonomia della persona.

Counselling dietetico-nutrizionista
Il counselling dietetico-nutrizionista è utilizzato nei casi più lievi di bulimia. Consiste nel monitoraggio quotidiano dell’alimentazione e, contestualmente, nel correggere le abitudini alimentari scorrette. Il controllo quotidiano dell’alimentazione avviene attraverso l’uso di un diario in cui il paziente annota che cosa ha mangiato durante la giornata.

Terapia cognitivo-comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) (in inglese Cognitive-Behaviour Therapy, CBT) si fonda sul concetto secondo cui uno stimolo non genera necessariamente un comportamento, ma spesso tra lo stimolo e l'agire interviene un'interpretazione cognitiva dello stimolo che, insieme ad assunti e convinzioni della mente umana, sfociano poi in un comportamento specifico. Scopo della terapia cognitiva consiste nel tentare di trasformare le convinzioni disadattive in convinzioni adattive. La terapia cognitivo-comportamentale, nata negli anni ’50 è riconosciuta come la terapia preferenziale per la maggior parte dei disturbi emozionali e comportamentali dalla comunità scientifica internazionale e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
La terapia cognitivo-comportamentale, risultata efficace nei pazienti con bulimia nervosa, mira a modificare l’idea che il peso e la propria forma corporea costituiscano l’unico parametro con cui valutare se stessi. Il colloquio terapeutico è di tipo psicoeducativo e si articola in circa 10 sedute, seguite da un successivo processo di mantenimento. La terapia cognitivo-comportamentale individuale si prefigge l’obiettivo della piena riabilitazione del paziente; lo strumento terapeutico è rappresentato dal colloquio psicologico che può avvalersi di strumenti d’aiuto come l’annotazione quotidiana in forma di diario dei cibi consumati e delle sensazioni, emozioni e pensieri che ruotano attorno al cibo e al significato che questi rappresenta per il paziente.
La terapia cognitivo-comportamentale tende a spostare l’asse dell’attenzione del paziente bulimico dalla “forza di volontà” alla “motivazione”. Ricorrere alla forza di volontà nel paziente bulimico è una via destinata al fallimento. E’ proprio la mancanza di volontà con cui non riesce a frenare la necessità dell’abbuffata, che scatena nel paziente con bulimia la sofferenza psicologica successiva all’abbuffata stessa, che lo porta ad utilizzare le varie condotte di compensazione e che perpetua il circolo vizioso abbuffata/vomito. Quello che si chiede al paziente è “motivazione”. Mentre la forza di volontà si evidenzia nel tentativo della persona di mantenere sottocontrollo la situazione, con un dispendio enorme di energia e senza che questo possa avere un esito favorevole, la motivazione implica la consapevolezza del problema e costituisce una potente molla al cambiamento e alla richiesta di aiuto all’esterno (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, 1996).

Gruppi di psicoterapia
I gruppi di psicoterapia sono generalmente limitati ad un massimo di 6 persone. lo scopo dei gruppi è quello di creare un’atmosfera di fiducia e accoglienza che permetta alle pazienti di esporre i propri problemi e di discuterne con gli altri membri del gruppo e con il terapeuta. Nel gruppo di psicoterapia si affrontano, condividendoli, i sentimenti che stanno all’origine della bulimia: bassa autostima, perfezionismo, intolleranza alle emozioni. Questo tipo di approccio è risultato particolarmente efficace per le adolescenti e per le giovani donne per la comprensione reciproca che si viene a creare fra i diversi partecipanti per cui la “guarigione” dalla malattia non è più un obiettivo individuale, ma diventa un obiettivo condiviso, un obiettivo del gruppo.

Trattamento psicoterapeutico ad orientamento sistemico-relazionale
Il trattamento psicoterapeutico ad orientamento sistemico-relazionale affronta la bulimia partendo dalla famiglia e dalle relazioni fra i diversi componenti. Questo tipo di approccio mette al centro la famiglia del malato e presuppone, pertanto, che il trattamento terapeutico riguardi l’intero nucleo familiare (intervento indiretto). Il razionale si basa sull’idea che modificando i comportamenti di chi vive con il malato di bulimia si possa influire indirettamente sul malato stesso, anche se questi non partecipa attivamente alle sedute con lo psicoterapeuta.
Il trattamento psicoterapeutico ad orientamento sistemico-relazionale è indicato nei pazienti minorenni per evitare, ad esempio, l’inserimento del ragazzo in un contesto sanitario di tipo psicologico oppure per i pazienti che rifiutano in modo assoluto un intervento di tipo psicoterapeutico.

Terapia farmacologica della bulimia nervosa
La terapia farmacologica della bulimia si basa sull’uso dei farmaci antidepressivi (spesso bulimia e depressione coesistono) e sull’uso di farmaci che riducono l’appetito. Il trattamento farmacologico si è dimostrato efficace nella riduzione della frequenza delle abbuffate, del vomito, della ruminazione del cibo e del peso; ha effetti positivi sull’umore e aumenta la collaborazione alla psicoterapia. Sul lungo periodo il ricorso ai farmaci è stato associato ad un tasso di ricadute elevato soprattutto se non associato alla psicoterapia. Nella maggior parte dei pazienti, la terapia della bulimia è ambulatoriale; nei casi più gravi e resistenti può essere necessario il ricovero in day hospital o in ospedale oppure l’inserimento in comunità terapeutiche.

I farmaci utilizzati nella cura della bulimia nervosa sono:
• fluoxetina
La fluoxetina è un antidepressivo della classe degli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) la cui indicazione per il trattamento della bulimia nervosa è stata approvata dall’AIFA, Agenzia italiana del farmaco, e dalla FDA (Food and Drug Administration), ente americano che regola l’uso dei farmaci. I farmaci SSRI aumentano la concentrazione del neurotrasmettitore serotonina nello spazio fra il neurone presinaptico e quello postsinaptico (spazio sinaptico) prolungandone l’attività sui recettori postsinaptici. La fluoxetina è risultata efficace nel ridurre l’alternanza tra abbuffate e condotte compensatorie, nel diminuire il rischio di ricadute e nel migliorare la condotta alimentare (Brown, Keel, 2012).
• paroxetina
La paroxetina è un antidepressivo della classe degli SSRI come la fluoxetina e ne condivide il meccanismo d’azione. L’uso nel trattamento della bulimia è un uso off-label.
• sertralina
La sertralina appartiene alla stessa classe di antidepressivi della fluoxetina e della paroxetina. E’ utilizzata nei pazienti con bulimia nervosa perchè diminuisce l’appetito e favorisce il senso di sazietà, con effetti positivi sulle crisi bulimiche (riduce il numero di abbuffate) (Milano et al., 2004). L’uso della sertralina nel trattamento della bulimia nervosa è off-label.
• citalopram
Il citalopram è un antidepressivo SSRI di seconda generazione. Gli studi clinici disponibili hanno evidenziato un possibile ruolo del farmaco nel trattamento della depressione che spesso accompagna la bulimia nervosa.
• fluvoxamina
La fluvoxamina, antidepressivo SSRI, è risultata efficace nel trattamento dei pazienti con bulimia nel ridurre il numero di abbuffate e condotte di compensazione (Milano et al., 2005). La bulimia nervosa non rientra fra le indicazioni terapeutiche approvate della fluvoxamina.

I farmaci impiegati nel trattamento della bulimia nervosa sono (le specialità medicinali sono riportate in corsivo):
• citalopram (Cinavol, citalopram, Citesint, Elopram, Felipram, Frimaind, Kaidor, Marpram, Percitale, Return, Ricap, Seropram, Sintopram, Verisan)
• fluoxetina (Azur, Clexiclor, Cloriflox, Diesan, Flotina, Fluoxeren, fluoxetina, fluoxetina Generics, fluoxetina Hexal, fluoxetina M.G., fluoxetina Pliva, fluoxetina Tad, Ipsumor, Prozac, Xeredien)
• fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, fluvoxamina, Maveral)
• paroxetina (Dapagut, Daparox, Dropaxin, Eutimil, paroxetina, paroxetina Hexal, paroxetina M.G., Sereupin, Seroxat, Stiliden)
• sertralina (Sertralina, sertralina Hexal, sertralina M.G., Tatig Zoloft)

Ambienti virtuali contro bulimia e anoressia
La realtà virtuale potrebbe rappresentare un valido supporto nel trattamento della bulimia nervosa e dei disturbi del comportamento alimentare in genere.
Uno studio clinico ha preso in considerazione gli effetti che l’esposizione a cibo reale, a cibo virtuale e a fotografie di cibo ha avuto su un gruppo di donne affette da bulimia o anoressia. Lo studio è stato condotto dall’Istituto Auxologico Italiano in collaborazione con l’Università Cattolica di Milano, l’Università di Maastric e quella di Mosca. Gli esiti hanno evidenziato un impatto emotivo sovrapponibile fra cibo reale e cibo virtuale che è risultato superiore a quello associato alla vista del cibo in fotografia (Gorini et al., 2010)

Linee Guida per la terapia dei disturbi del comportamento alimentare DCA
Esempi di linee guida per il trattamento terapeutico della bulimia nervosa sono le Linee di indirizzo tecnico per la costruzione di percorsi clinici nell’ambito dei disturbi del comportamento alimentare (attuazione DGR 1298/09).

Riportiamo di seguito un breve elenco di riferimenti bibliografici relativi a linee guida, rassegne, studi clinici per l’anoressia e gli altri disturbi del comportamento alimentare:

1) National Institute for Clinical Excellence (NICE)
New guidelines to standardise care for adults, adolescents and older children with eating disorders (2004)
http://www.nice.org.uk/newsroom/pressreleases/

2) Fairburn C.G., Harrison P.J., Lancet, 2003, 361 (9355), 407.
Rassegna della letteratura medica disponibile sui disturbi del comportamento alimentare, con aggiornamenti su cause, diagnosi e trattamenti.

3) American Psychiatric Association Practice Guideline
Treatment of patients with Eating Disorders (2002)
http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx

4) Public Health Agency of Canada
A Report on mental Illnesses in canada - Chapter 6 eating Disorders (2002)
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/miic-mmac/chap_6-eng.php

5) Patton G.C. et al., BMJ, 1999, 318 (7186), 765.
Studio di coorte relativo alla prevalenza dei disordini alimentari in età adolescenziale
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27789/

6) Servizio sanitario regionale dell’Emilia-Romagna
Linee di indirizzo per costruzione percorsi clinici per persone con distrubi alimentari
http://www.saluter.it/documentazione/leggi/regionali/linee-guida/linee-di-indirizzo-tecnico-per-la-costruzione-di-percorsi-clinici-per-persone-affette-da-disturbi-del-comportamento-alimentare/view?searchterm=anoressia

7) Associazione Italiana Disturbi dell’alimentazione e del peso (AIDAP)
Esposizione al rischio di sviluppare un disturbo dell'alimentazione. Analisi di una popolazione scolastica nel territorio bolognese
http://www.positivepress.net/positive/aida.nsf/0/4e9bf848a40e3f7ec1257279003ef83d?OpenDocument