Basalioma

Farmaci e terapie

Quali farmaci per il Basalioma?

Il trattamento di scelta del basalioma o carcinoma basocellulare è rappresentato dall’intervento chirurgico di rimozione del tumore (escissione chirurgica). Altri trattamenti comprendono: terapia farmacologica, diatermocoagulazione e curettage, crioterapia, terapia fotodinamica (PTD), radioterapia (raggi X), laserterapia a CO2 superpulsata, tecnica di Mohs.

Escissione chirurgica
La terapia di scelta per il basalioma o carcinoma basocellulare è il trattamento chirurgico, cioè l’asportazione per via chirurgica della zona di pelle interessata dal tumore. L’escissione chirurgica consente di valutare quale sia il grado di profondità della neoplasia e l’eventuale coinvolgimento dei tessuti circostanti. Poichè viene asportata una zona di tessuto più ampia di quella propriamente malata, per essere sicuri di eliminare tutte le cellule neoplastiche, l’intervento chirurgico può porre problemi di natura estetica importanti.

Il rischio di recidiva dopo escissione chirurgica dipende dalle dimensioni del basalioma, dal tipo di tumore e dalla localizzazione della lesione. Per quanto riguarda la dimensione della lesione tumorale, il tasso di recidiva varia dal 3% circa in caso di tumori di dimensioni inferiori a 0,5 cm al 9% in caso di tumori di dimensioni maggiori di 1 cm. Per quanto riguarda la sede, tendono a recidivare più spesso i basaliomi che si formano sulle zone centrali del volto, sulle orecchie e sul cuoio capelluto dei soggetti calvi. Dopo 3 anni dall’intervento chirurgico il 66-85% dei basaliomi recidiva (Sicpre - Linee Guida Tumori Cutanei, 2012).

Quando si effettua l’escissione chirurgica i margini di resezione devono essere negativi, per ridurre il rischio di recidiva. Nella pratica clinica si raccomandano margini di 3 mm per lesioni tumorali inferiori a 1 cm e 5 mm per lesioni di dimensioni comprese fra 1 e 2 cm. In caso di basaliomi di dimensioni maggiori, recidivanti, morfeiformi o infiltranti devono essere considerati margini di più di 5 mm.

Terapia farmacologica
La terapia farmacologica del basalioma comprende farmaci per uso topico e per uso sistemico. Il trattamento topico con farmaci citostatici (5-fluorouracile) o immunosoppressori (imiquimod al 5%) è appropriato in caso di basaliomi superficiali. La terapia sistemica con farmaci antitumorali (5-fluorouracile, cisplatino, bleomicina, ciclofosfamide e vinblastina ) è indicata nelle forme di basalioma non controllabile con altre opzioni terapeutiche e in presenza di metastasi. Recentemente è stato utilizzato l’interferone alfa per via intralesionale.

Il vismodegib è il primo farmaco approvato dalla Food and Drug Administration (FDA), l’ente americano che regola l’uso dei medicinali, con l’indicazione per la cura del basalioma avanzato in pazienti che non possono essere trattati chirurgicamente. Il vismodegib non ancora disponibile in Europa (l’Agenzia Europea per i medicinali, EMEA, sta valutando il dossier di registrazione) è stato approvato negli Stati Uniti sui risultati dello studio di fase II ERIVANCE BCC. Lo studio, condotto in pazienti con basalioma avanzato, non operabile, o metastatico, ha evidenziato l’efficacia del vismodegib (dose orale di 150 mg/die) nell’indurre risposta terapeutica nel 43% dei pazienti con basalioma avanzato e nel 30% dei pazienti con basalioma metastatico. Nel 21% dei pazienti con basalioma avanzato, la risposta terapeutica è stata completa. La durata media della risposta è stata di 7,6 mesi sia nel gruppo con tumore avanzato sia in quello con metastasi. Più del 30% dei pazienti è andato incontro a reazioni avverse fra cui spasmi muscolari, alopecia, gusto alterato (disgeusia), perdita di peso e affaticamento; in un quarto dei pazienti gli effetti collaterali sono stati gravi con esito fatale in 7 pazienti su 99 totali (33 con basalioma metastatico e 63 con basalioma avanzato) (Sekulic et al., 2012). Il farmaco è controindicato in gravidanza perchè embriofetotossico (gravi malformazioni fetali).

Il vismodegib è il capostipite di una nuova classe di farmaci antitumorali, il cui meccanismo d’azione comporta l’inibizione delle vie di trasduzione del segnale Hedgehog. Le proteine di segnale Hedgehog sono proteine coinvolte nei processi di crescita e differenziazione tissutale durante lo sviluppo embrionale. Nell’adulto, le proteine di segnale Hedgehog hanno un ruolo secondario, ma alcune mutazioni possono riattivare tali proteine che risulterebbero coinvolte nello sviluppo di alcune forme tumorali. In circa il 90% dei basaliomi sono state individuate mutazioni a carico del segnale Hedgehog.

Il 5-fluorouracile, per via topica, è indicato nella cura del basalioma superficiale (tasso di guarigione: 80-95% dopo tre mesi di terapia). Il 5-fluorouracile non è indicato nelle forme nodulari o infiltranti del basalioma perchè non penetra in profondità nella pelle e quindi non riesce a distruggere le cellule neoplastiche negli strati più profondi. Il 5-fluorouracile può provocare irritazione, infiammazione locale e reazioni di ipersensibilità che ne circoscrivono l’uso nelle forme di basalioma non indicate per l’intervento chirurgico (Mazzeo, Forestieri, 2003). Il tasso di recidiva o persistenza dopo trattamento di un basalioma primario è compreso fra il 7% e il 21% (AOOI, 2009).

L’imiquimod è un farmaco immunomodulatore: stimola la produzione di alcune citochine come l’interferone alfa, il tumor necrosis factor alfa (TNFalfa) e le interleuchine 1, 6 e 8. Applicato sulla cute, l’imiquimod stimola l’attivazione delle cellule di Langherans, particolari cellule che si trovano nell’epidermide in grado di stimolare la risposta immunitaria, delle cellule Natural Killer, dei macrofagi e dei linfociti B (Miller et al., 1999).

Il trattamento topico con imiquimod al 5% e con 5-fluorouracile è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento del basalioma superficiale. Dati di letteratura indicano un’efficacia pari all’86,2% dopo tre mesi dal trattamento e l’assenza di recidive a 12 mesi nell’87,3% dei pazienti (Roozeboom et al., 2012). Il tasso di recidiva associato all’uso di imiquimod 5% dopo trattamento di un basalioma primario può arrivare fino al 31% (AOOI, 2009).

L’imiquimod è impiegato anche nel trattamento del basalioma invasivo (uso off label), e, in via sperimentale, in associazione alla tecnica di Mohs, per rimuovere lo strato superficiale di cellule neoplastiche prima di intervenire chirurgicamente o, dopo, per eliminare eventuali cellule tumorali residuali (van der Geer et al., 2012).

Diatermocoagulazione e curettage
La diatermocoagulazione con curettage consiste nella rimozione del tumore cutaneo per “raschiamento“ (curettage) e successiva elettrocoagulazione del fondo della lesione cutanea. Questa procedura, indicata quando le dimensioni del basalioma sono ridotte, inferiori ad 1 cm, è associata ad una percentuale di guarigione del 95% (100% per lesioni < 2 mm; 50% per lesioni > 3 cm) (Sicpre - Linee guida Tumori Cutanei, 2012). La diatermocoagulazione con curettage non consente il controllo del tessuto tumorale (controllo istologico) perchè si tratta di una tecnica “distruttiva“, e pertanto non permette di valutare i margini di escissione. La presenza di cellule neoplastiche lungo i margini di escissione aumenta il rischio di recidiva del tumore (Mazzeo, Forestieri, 2003). La percentuale di recidiva con la diatermocoagulazione associata a curettage, dopo trattamento di forme primarie di basalioma, è compresa fra il 3% e il 42% (AOOI, 2009).

Crioterapia
La crioterapia consiste nel trattamento della lesione cutanea con azoto liquido. Anche questa tecnica, come la diatermocoagulazione con curettage non permette l’analisi dei tessuti tumorali (tecnica distruttiva). La crioterapia è controindicata in caso di tumori di dimensioni superiori a 2 cm e di tumori recidivi (Mazzeo, Forestieri, 2003). Il tasso di persistenza o recidiva dopo trattamento di basaliomi primari è compresa fra 0% e 21% (AOOI, 2009).

Terapia fotodinamica (PTD)
La terapia fotodinamica è impiegata nel trattamento del basalioma superficiale. La tecnica consiste nell’irradiare con una luce rossa e fredda (570-670 nm a 75J/cm2) la porzione di pelle dove risiede il tumore, precedentemente trattata con una particolare sostanza sensibilizzante, il metil-aminolevulinato. Il metil-aminolevulinato (anche noto con la sigla MAL) è assorbito selettivamente dalle cellule neoplastiche e trasformato in protoporfirina IX che rende particolarmente sensibili le cellule tumorali alla luce rossa. L’irradiazione successiva della cute trattata con MAL determina la distruzione delle cellule maligne. Sebbene la terapia fotodinamica presenti un maggior rischio di recidiva, ha il vantaggio, rispetto al trattamento chirurgico, di esiti estetici migliori. Il rischio di recidiva o persistenza dopo trattamento di un basalioma primario con terapia fotodinamica è pari allo 0-35% (AOOI, 2009).

Radioterapia (raggi X)
La radioterapia o terapia radiante presenta il vantaggio di non avere esiti cicatriziali da chirurgia ricostruttiva e pertanto è indicata in caso di tumore cutaneo quando interessa naso, orecchie, occhio e labbra, nei pazienti anziani debilitati, in caso di tumori non operabili. La radioterapia può essere utilizzata come trattamento palliativo per migliorare la qualità della vita e come terapia adiuvante postoperatoria quando il rischio di recidiva è alto. Il tasso di guarigione del basalioma con terapia radiante si attesta sul 92-95%; il rischio di recidiva a 5 anni è del 7-16% (AOOI, 2009). In caso di tumore cutaneo recidivato dopo trattamento radiante, non è possibile ricorrere ad un secondo ciclo di radiazioni e il tumore deve essere trattato per via chirurgica. Effetti collaterali della terapia radiante sono rappresentati da reazioni cutanee come eritema, desquamazione, prurito; sul lungo periodo si possono manifestare assottigliamento della pelle, atrofia cutanea, depigmentazione, comparsa di teleangectasie (Mazzeo, Forestieri, 2003).

Laserterapia a CO2
La laserterapia a CO2 superpulsata è una tecnica che comporta la distruzione del tessuto tumorale. La laserterapia può comportare la formazione di cicatrici più chiare (ipopigmentazione) e atrofiche.

Tecnica di Mohs
La tecnica di Mohs (chirurgia micrografica) e una tecnica chirurgica che consiste nella rimozione del tumore in anestesia locale procedendo poco per volta e analizzando, contestualmente, ciascuna porzione di tessuto rimosso. La tecnica di Mohs è una tecnica ad elevata specificità e sensibilità ed è indicata in caso di forme di basalioma recidivante, in caso di tumori estesi, tumori non completamente eliminati, tumori sviluppati in zone del viso con impatto estetico considerevole quali occhi, naso, orecchie.
Il tasso di recidiva con la tecnica di Mohs è risultata pari all’1-3,3% in caso di basalioma primario e pari al 3,4-7,3% in caso di basalioma ricorrente (AOOI, 2009).

Il rischio di andare incontro a cicatrici, dopo la rimozione del basalioma dipende dall’estesione del tumore e dalla zona colpita. In genere tanto più piccola è la lesione tanto minore sarà il rischio di avere cicatrici evidenti. Il rischio di esiti cicatriziali è minimo con l’uso di imiquimod al 5% e con la terapia fotodinamica.