BPCO

Broncopneumopatia cronica ostruttiva

Che cos'è la BPCO?

La BPCO o broncopneumopatia cronica ostruttiva (l’acronimo inglese è COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease), è una malattia respiratoria, a carattere progressivo, caratterizzata da una riduzione del flusso d’aria causata da anomalie delle vie aeree e/o degli alveoli, le più piccole parti dell’apparato respiratorio dove avvengono gli scambi gassosi tra aria inspirata e sangue (Global Iniziative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD, 2018).

Le alterazioni delle vie aeree e/o degli alveoli, nella BPCO, sono causate principalmente dall’esposizione al fumo e in misura minore a tossine inalatorie. L’esposizione continua al fumo e/o agli inquinanti induce negli anni uno stato di infiammazione cronica che determina cambiamenti nella struttura dell’apparato respiratorio -  restringimento delle piccole vie aeree e distruzione del parenchima polmonare (enfisema) -  che rendono difficile mantenere “ben aperte” le vie aeree durante la fase espiratoria. I sintomi comprendono tosse produttiva, difficoltà di respirazione (dispnea), prolungamento della fase espiratoria e respiro sibilante. Nelle forme gravi di BPCO, il paziente può andare incontro a perdita di peso, pneumotorace, scompenso acuto sistemico, insufficienza cardiaca destra, insufficienza respiratoria acuta e cronica.

A seconda della definizione di BPCO, la broncopneumopatia cronica ostruttiva comprende la bronchite cronica ostruttiva e l’enfisema. La bronchite cronica, se definita in base alla presenza di tosse con espettorato per almeno tre mesi all’anno per due anni successivi, interessa un numero limitato di pazienti con BPCO. L’enfisema rappresenta solo una delle anomalie morfologiche che caratterizzano la BPCO. Nell’enfisema, l’alterazione della struttura degli alveoli polmonari che comporta la formazione di alveoli via via più grandi, causa una perdita del ritorno elastico degli alveoli stessi necessario ad espellere l’aria, limitazione del flusso aereo e ristagno di aria a livello alveolare.

L'ostruzione bronchiale nella BPCO ha carattere evolutivo ed è caratterizzata da una risposta infiammatoria broncopolmonare eccessiva. L'ostruzione bronchiale non reversibile rappresenta l'alterazione funzionale respiratoria caratteristica della BPCO. La presenza di ostruzione bronchiale è accertata tramite l'esame spirometrico che valuta il volume di aria che si riesce  a “buttare fuori” in un atto espiratorio forzato in un secondo (VES1 o VEMS a seconda che si utilizzi l'acronimo inglese o italiano) e la capacità vitale forzata dopo 15-20 minuti dalla somministrazione di un broncodilatatore. Il rapporto tra queste due grandezze, nel paziente con BPCO, è inferiore a 0,7. Ciò significa che in un atto espiratorio forzato meno del 70% dell'aria mobilizzabile a livello polmonare viene mobilizzata nel 1 secondo. La somministrazione di un broncodilatatore non rende reversibile l'ostruzione bronchiale nel paziente con BPCO a differenza di quanto succede nel paziente con asma. Inoltre nella BPCO, il declino della FEV1 è progressivo nel tempo, pari a più di 40 ml/anno rispetto al normale (10-30 ml/anno nel soggetto normale non fumatore) (Rugarli, 2015).

L'ostruzione bronchiale e l'enfisema agiscono nella BPCO alterando il rapporto di forze che determina il flusso d'aria in una espirazione forzata. Queste forze comprendono, da un lato, la resistenza delle vie aeree che si oppone al flusso d'aria in uscita e, dall'altro, il ritorno elastico polmonare (dovuto alla struttura alveolare), che invece spinge l'aria ad uscire. Nella BPCO, la resistenza delle vie aeree aumenta a causa delle alterazioni morfologiche indotte dal persistere dell’infiammazione dei broncjioli, mentre il ritorno elastico diminuisce per via delle alterazioni della struttura degli alveoli (rottura dei setti tra un alveolo e l'altro con formazione di alveoli più grandi e rottura delle inserzioni degli alveoli sui bronchioli che contribuiscono alla pervietà bronchiolare). Le due componenti, ostruzione bronchiale e distruzione del parenchima alveolare, possono “pesare” diversamente in un paziente con BPCO (Rugarli, 2015).

Nel paziente con BPCO, la durata di tempo per completare una espirazione, per quanto detto prima, è maggiore rispetto al soggetto normale. Se l'inspirazione successiva inizia prima del previsto, perché l'atto espiratorio è troppo lungo, si ha una situazione di “iperinsuflazione” polmonare, il polmone cioè si riempie prima di essersi svuotato e questo genera un aumento del volume polmonare residuo e una riduzione della capacità inspiratoria. Ne risultano dispnea e aumento del lavoro respiratorio (Rugarli, 2015).

La broncopneumopatia cronica è una malattia mutifattoriale, che di solito si sviluppa dopo i 40 anni, in cui l’interazione fra fattori genetici e ambientali gioca un ruolo strategico. Il fumo di sigaretta rappresenta il più importante fattore di rischio ambientale per la BPCO; a questo si aggiungono l’età a cui si inizia a fumare, l’esposizione a determinati inquinanti ambientali o professionali, il peso alla nascita (su cui può incidere lo stato socioeconomico) che influenza crescita e sviluppo polmonare con conseguente suscettibilità alla malattia.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è una delle principali cause di morbilità e mortalità globale ed è responsabile di circa il 55% delle morti per malattia respiratoria cronica (Gruppo di Lavoro GARD-Italy, 2015). Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2020 la BPCO diventerà la quinta causa di disabilità e nel 2030 la terza causa di morte nel mondo (Gruppo di Lavoro GARD-Italy, 2015). In Italia, sulla base dei dati resi disponibili dai Medici di Medicina Generale (Settimo Rapporto Health Search) la prevalenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva mostra una tendenza all’aumento, passando dal 2,1% nel 2003 al 2,9% nel 2011, con un maggior coinvolgimento della popolazione maschile (uomini: 2,8% nel 2003 vs 3,5% nel 2011; donne: 1,5% nel 2003 vs 2,3% nel 2011) (Gruppo di Lavoro GARD-Italy, 2015). Secondo gli studi di epidemiologia, circa il 10,4% della popolazione ha avuto diagnosi di BPCO, mentre la diagnosi di ostruzione delle vie aeree ha interessato una percentuale variabile dall’11% al 57% a seconda del metodo spirometrico utilizzato (la spirometria è l’esame che valuta la funzione respiratoria) (Gruppo di Lavoro GARD-Italy, 2015). Inoltre, una metanalisi condotta tra il 1990 e il 2004 ha evidenziato una prevalenza della BPCO più alta in chi fuma o ha fumato rispetto a chi non ha mai fumato, più alta nelle persone con più di 40 anni e negli uomini rispetto alle donne (Halbert et al., 2006).

Nel paziente con BPCO spesso sono presenti altre malattie (comorbidità) che possono influenzare l’andamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Le più importanti comorbidità nella BPCO sono le malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, aritmie, vasculopatia periferica e ipertensione), l’osteoporosi, la depressione e l’ansia, la sindrome metabolica, il diabete, il reflusso gastroesofageo, le bronchiectasie, le apnee ostruttive del sonno e il tumore al polmone (che riconosce lo stesso fattore di rischio della BPCO: il fumo). La presenza di comorbidità è indipendente dallo stadio di gravità della BPCO. Comorbidità e BPCO sono fattori prognostici negativi reciproci (la BPCO influenza negativamente il decorso delle comorbidità e queste a loro volta il decorso della BPCO).