Anoressia

Farmaci e terapie

Quali farmaci per l'Anoressia?

La terapia dell'anoressia nervosa richiede nella maggior parte dei casi trattamenti prolungati nel tempo e, spesso, lunghi ricoveri ospedalieri. Difficile curare la mente di giovani pazienti, assolutamente convinte che il loro corpo non sia adatto per la società a cui appartengono. Un corpo che, grazie alla loro potenza mentale e ai loro convincimenti, riescono a governare come desiderano. Le giovani anoressiche si considerano detentrici della propria mente, non schiave dei propri pensieri e desideri. Solo il 30% circa dei pazienti affetti da anoressia risponde positivamente a trattamenti terapeutici brevi. Il 10-25% dei casi trattati pare non rispondere a nessun trattamento terapeutico andando incontro pertanto ad una cronicità dell’anoressia. La terapia è difficile e la guarigione incerta. Spesso una relazione pedagogicamente sana, potrebbe aiutare a combattere un disturbo alimentare di tipo nevrotico.

Il trattamento terapeutico della paziente anoressica/o è ancora in una fase di studio. La terapia rappresenta un momento importante per la risoluzione del problema, tuttavia, dal momento che la maggior parte delle persone affette da anoressia non vogliono curarsi per un’errata percezione del sé e della propria massa grassa, si arriva spesso ad una diagnosi troppo tardi in quanto passa molto tempo tra le manifestazioni iniziali della malattia e una diagnosi vera e propria. Il ritardo con cui si inizia la cura favorisce le ricadute e diminuisce la possibilità di guarigione.

I trattamenti terapeutici raccomandati sono:
• Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) a lungo termine
• Psicoterapia dinamica da associarsi spesso all'intervento sulla famiglia
• Trattamento farmacologico, i cui benefici sono comunque imitati

Frequentemente in caso di anoressia grave, o quando le terapie psicologiche falliscono, è necessario il ricovero ospedaliero in reparti di riabilitazione specializzati o reparti psichiatrici:
• Ricovero ospedaliero volontario
• Ricovero ospedaliero obbligatorio (TSO)

Tendenzialmente l’anoressia è curata ambulatorialmente. Nei casi gravi (perdita eccessiva di peso, comparsa di patologie psicologiche e sociali, comparsa di complicanze mediche come ipopotassiemia, anomalie cardiache, nessun miglioramento nel comportamento della paziente dopo circa 12-16 settimane dal trattamento ambulatoriale) il trattamento ambulatoriale risulta insufficiente per la cura del paziente ed è necessario ricorrere al ricovero ospedaliero, anche contro la volontà dello stesso malato (ricovero ospedaliero obbligatorio, TSO).
I criteri per il ricorso al trattamento ospedaliero nell’anoressia nervosa sono:
• Presenza di una significativa patologia psichiatrica associata che ostacola l’intervento ambulatoriale (disturbo depressivo maggiore, severo disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo borderline di personalità con comportamenti impulsivi, abuso o dipendenza di sostanze, comportamenti auto-lesionistici gravi), ma non elevato rischio suicidario.
• Necessità di separare il paziente con anoressia dalla famiglia (per il ricovero ospedaliero è assolutamente necessario un adeguato livello di motivazione da parte del paziente nonché la sua disponibilità a impegnarsi in ogni fase del processo terapeutico).

Terapia cognitivo-comportamentale CBT (Cognitive Behaviour Therapy)
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si fonda sul concetto secondo cui uno stimolo non genera necessariamente un comportamento, ma spesso tra lo stimolo e l'agire interviene un'interpretazione cognitiva dello stimolo che, insieme ad assunti e convinzioni della mente umana, sfociano poi in un comportamento specifico. Scopo della terapia cognitiva consiste nel tentare di trasformare le convinzioni disadattive in convinzioni adattive. Assumono particolare rilevanza, nel determinare questo tipo di terapia, l'evento (ciò che scatena un determinato atteggiamento patologico) e le conseguenze emotive ed emozionali. La CBT è un tipo di terapia sviluppatasi intorno agli anni '50 ed ha come base un approccio sperimentale, agendo su pensieri, emozioni e comportamenti. La terapie cognitivo-comportamentale (CBT) è riconosciuta terapia preferenziale per la maggior parte dei disturbi emozionali e comportamentali dalla comunità scientifica internazionale e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Psicoterapia dinamica
La psicoterapia dinamica è la forma di psicologia più conosciuta ai nostri tempi. Nata da Freud più di un secolo fa si è via via modificata in diverse forme grazie a scoperte e innovazioni nell’ambito delle ricerche sull’infanzia, delle neuroscienze, della biologia e dell'evoluzionismo. Rappresenta una forma di psicoterapia che prende in considerazione la vita mentale e di relazione come due forze che convivono tra di loro in equilibrio o in contrasto che può essere più o meno forte. I punti chiave della terapia psicodinamica, sono l'attenzione alla vita inconscia e alle relazioni, inclusa quella che si stabilisce con lo psicoterapeuta. Questa forma di terapia è fondata sulla creazione di condizioni che permettano il superamento e la risoluzione dei contrasti interiori del singolo individuo. Lo psicoterapeuta psicodinamico non corregge errori e non assegna compiti. Perchè la terapia abbia efficacia è necessario individuare quelle che sono le soluzioni al problema; questo richiede una conoscenza profonda del paziente e, di conseguenza, tempi relativamente lunghi. Ne deriva che ogni psicoterapia si presenta specifica, perché diverse sono le persone e i loro bisogni, diversi i ritmi di ripresa e di guarigione.

Terapia farmacologica dell’anoressia nervosa
L’uso dei farmaci nel trattamento della anoressia nervosa è suffragato da studi clinici di piccole dimensioni i cui esiti hanno dato, nella maggio parte dei casi, risultati poco soddisfacenti. Il ricorso ai farmaci è finalizzato al trattamento di condizioni morbose che coesistono nel paziente anoressico, come la depressione o il disturbo ossessivo-compulsivo, oppure al ripristino del peso corporeo, a regolarizzare il ciclo mestruale o a normalizzare eventuali squilibri a carico dei sali minerali (es. osteopenia).
I farmaci utilizzati nel trattamento dell’anoressia comprendono:
• Antidepressivi SSRI (farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), utilizzati sia per il trattamento in acuto che per ridurre il rischio di recidiva (Vaswani, Kalra, 2004). Gli studi clinici si riferiscono soprattutto alla somministrazione di fluoxetina indicata per il trattamento della bulimia nervosa (Yu et al., 2011;. Gli SSRI non sono indicati se il paziente anoressico soffre anche di crisi convulsive o epilessia.
• amitriptilina. Il farmaco appartiene alla classe degli antidepressivi triciclici. Trova indicazione nella cura dell'anoressia nervosa come farmaco di seconda linea perchè gravata da tossicità cardiaca. L’amitriptilina è stata associata a benefici terapeutici per contrastare l'ansia e l'atteggiamento ossessivo-compulsivo verso il cibo.
• Clorpromazina, antipsicotico e antagonista dopaminergico, è utilizzato per trattare il paziente con anoressia nervosa e sintomi riconducibili alla schizofrenia. L’uso del farmaco attualmente è poco diffuso. La dose è individualizzata e pertanto cambia da soggetto a soggetto e a seconda della condizione clinica. Ad esempio, in caso di psicosi associata ad anoressia nervosa, la dose utilizzata è pari a 25-50 mg per via intramuscolare, mentre in caso di mania associata ad anoressia nervosa, la dose indicata è di 30-40 mg al giorno per via orale.
• risperidone, farmaco antipsicotico atipico (neurolettico). I dati di letteratura evidenziano benefici terapeutici nel trattamento dei disturbi psichiatrici associati all’anoressia nervosa, quali depressione e ansietà, ma non nella fase di ripristino del peso corporeo (Kishi et al., 2012; Hagman et al., 2011; McKnight, Park, 2010).
• olanzapina, farmaco antipsicotico atipico (neurolettico), è uno dei farmaci più studiati nel trattamento dell’anoressia (Kafantaris et al., 2011; Leggero et al., 2011; Bissada et al., 2008). Gli esiti degli studi clinici relativi al ruolo dell’olanzapina nella fase di ripristino del peso corporeo nelle adolescenti e nelle donne con anoressia nervosa ha dato esiti contrastanti (Kishi et al., 2012). Sulla base di studi clinici controllati e randomizzati, all’uso di olanzapina per il ripristino del peso corporeo, è stato assegnato un livello di evidenza di grado B (Aigner et al., 2011).
• Ciproeptadina, farmaco antistaminico con azione antiserotoninergica utilizzato nel trattamento dell’anoressia nervosa per stimolare l’appetito. In uno studio clinico randomizzato (24 pazienti), la somministrazione di ciproeptadina (12 mg/die) è stata associata ad un ripristino del peso corporeo significativo nelle pazienti anoressiche che non hanno comportamenti bulemici (ingestione di cibo seguita da vomito autoindotto o ricorso a lassativi) (Pagliaro, 2010).
• prednisone e desametasone. Il prednisone è utilizzato alla dose di 15-30 mg al giorno. Il desametasone è somministrato in sostituzione del prednisone alla dose di 2-4 mg al giorno.
• Terapia ormonale con megestrol. Il megestrol è un progestinico indicato per il trattamento della sindrome anoressia/cachessia da neoplasia maligna in stadio avanzato o da AIDS. Per il trattamento dell'anoressia nervosa, la dose raccomandata di megestrol (sospensione orale) è di 800 mg al giorno.
• Vitamina D e calcio. La somministrazione di supplementi di vitamina D e calcio è finalizzata, nel paziente con anoressia nervosa, a combattere la demineralizzazione ossea che può portare a osteopenia e, nei casi più gravi, ad osteoporosi.

Trattamento ospedaliero obbligatorio (TSO)
Il trattamento ospedaliero obbligatorio è un provvedimento emanato dal Sindaco che dispone il ricovero ospedaliero di una persona, normalmente per cure psichiatriche, contro la sua volontà (legge 180/78 e legge 833/78). il ricovero avviene presso i reparti di psichiatria ospedalieri (SPDC - Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura). La legge regola due istituti di coercizione: l’accertamento sanitario obbligatorio (ASO) e il trattamento sanitario obbligatorio (TSO). Il Sindaco può emanare l'ordinanza di TSO nei confronti di un libero cittadino solo in presenza di due certificazioni mediche che attestino: 1) una condizione di “alterazione” della persona tale da necessitare urgenti interventi terapeutici; 2) il rifiuto da parte della persona degli interventi terapeutici proposti; 3) l’impossibilità di adottare tempestive misure extraospedaliere. Le tre condizioni devono essere presenti contemporaneamente e devono essere certificate da un primo medico (che può essere il medico di famiglia) e convalidate da un secondo medico che deve appartenere ad una struttura pubblica. La legge non prevede che i due medici debbano essere psichiatri. Ricevute le certificazioni mediche, il sindaco ha 48 ore per disporre, tramite un'ordinanza, il trattamento sanitario obbligatorio facendo accompagnare la persona dai vigili urbani presso un reparto psichiatrico di diagnosi e cura.

Ambienti virtuali contro anoressia e bulimia
La realtà virtuale potrebbe essere un nuovo modo per trattare anoressia, bulimia e gli altri disturbi del comportamento alimentare. In uno studio clinico condotto dai ricercatori dell'Istituto auxologico italiano in collaborazione con l’Università Cattolica di Milano, l’Università di Maastric e quella di Mosca, sono stati analizzati gli effetti riscontrati di un gruppo di donne affette da anoressia e bulimia esposte a cibo reale, a cibo virtuale e a immagini fotografiche di cibo. I risultati hanno evidenziato come l’esperienza virtuale sia in grado di produrre reazioni emotive simili a quelle prodotte dall’esperienza reale e superiori a quelle indotte da immagini statiche (le fotografie). Le pazienti arruolate sono state suddivise in tre gruppi: pazienti anoressiche, pazienti affette da bulimia e pazienti che non avevano disturbi del comportamento alimentare (gruppo controllo). Ai tre gruppi sono stati mostrati alcuni piatti con un contenuto calorico elevato e sono stati registrati il battito cardiaco, la conduttività della pelle e il livello di stress. L’esperimento è stato poi ripetuto una seconda volta facendo vedere immagini di piatti analoghi a quelli reali e una terza volta facendo vedere invece dei piatti virtuali tramite un computer con cui le pazienti potevano interagire. Il livello di stress misurato con il primo esperimento (piatti reali) era analogo a quello generato con il terzo esperimento (realtà virtuale) e superiore a quello generato con il secondo esperimento (immagini statiche). Nonostante alcune limitazioni dello studio clinico (in primo luogo il piccolo numero di partecipanti), i risultati suggeriscono un potenziale ruolo della realtà virtuale come possibile approccio nell’aiutare il paziente a fronteggiare malattie come l’anoressia o la bulimia grazie ad una stimolazione facilmente “controllabile” (Gorini et al., 2010).
Linee guida per la terapia dei disturbi comportamentali DCA
Esempi di linee guida disponibili per il trattamento terapeutico dell’anoressia nervosa sono le Linee di indirizzo tecnico per la costruzione di percorsi clinici nell’ambito dei disturbi del comportamento alimentare (attuazione DGR 1298/09).

Riportiamo di seguito alcuni protocolli convalidati dalla ricerca sperimentale nel trattamento dei DCA:
1) Protocollo per il trattamento dell’anoressia nervosa nella forma acuta
• Intervento di prima scelta: terapia cognitivo-comportamentale (CBT) a lungo termine oppure, in alternativa, psicoterapia individuale psicodinamica associata alla gestione dei sintomi più eventuale intervento sulla famiglia più eventuale terapia farmacologica.
• Intervento di seconda scelta qualora fallisca la terapia ambulatoriale o qualora le condizioni mediche del paziente con anoressia siano scadenti (BMI persistentemente inferiore a 15, disturbi idroelettrolitici, abuso di farmaci diuretici, lassativi, alcool, stupefacenti, etc.): ricovero in day-hospital o ricovero ospedaliero in reparti di riabilitazione intensiva.
• Casi particolari: ricovero in reparti internistici o psichiatrici per gestire le complicanze acute mediche o psichiatriche.

2) Protocollo per il trattamento dell’anoressia nervosa nella forma cronica (lo stesso protocollo è valido per la bulimia nervosa cronica)
• Intervento di prima scelta: psicoterapia individuale (vedi sopra) o gruppo di supporto.
• Se ci sono complicanze mediche o psichiatriche: a seconda della gravità dell’anoressia terapia medica o psichiatrica ambulatoriale o in regime di ricovero ordinario o day-hospital.

Riportiamo di seguito un breve elenco di riferimenti bibliografici relativi a linee guida, rassegne, studi clinici per l’anoressia e gli altri disturbi del comportamento alimentare:

1) National Institute for Clinical Excellence (NICE)
New guidelines to standardise care for adults, adolescents and older children with eating disorders (2004)
http://www.nice.org.uk/newsroom/pressreleases/

2) Fairburn C.G., Harrison P.J., Lancet, 2003, 361 (9355), 407.
Rassegna della letteratura medica disponibile sui disturbi del comportamento alimentare, con aggiornamenti su cause, diagnosi e trattamenti.

3) American Psychiatric Association Practice Guideline
Treatment of patients with Eating Disorders (2002)
http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx

4) Public Health Agency of Canada
A Report on mental Illnesses in canada - Chapter 6 eating Disorders (2002)
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/miic-mmac/chap_6-eng.php

5) Patton G.C. et al., BMJ, 1999, 318 (7186), 765.
Studio di coorte relativo alla prevalenza dei disordini alimentari in età adolescenziale
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27789/

6) Servizio sanitario regionale dell’Emilia-Romagna
Linee di indirizzo per costruzione percorsi clinici per persone con distrubi alimentari
http://www.saluter.it/documentazione/leggi/regionali/linee-guida/linee-di-indirizzo-tecnico-per-la-costruzione-di-percorsi-clinici-per-persone-affette-da-disturbi-del-comportamento-alimentare/view?searchterm=anoressia

7) Associazione Italiana Disturbi dell’alimentazione e del peso (AIDAP)
Esposizione al rischio di sviluppare un disturbo dell'alimentazione. Analisi di una popolazione scolastica nel territorio bolognese
http://www.positivepress.net/positive/aida.nsf/0/4e9bf848a40e3f7ec1257279003ef83d?OpenDocument