Anoressia
Diagnosi
Come si diagnostica l'Anoressia?
Gli esami disponibili per orientare la diagnosi di anoressia (Manuale Diagnostico e Statistico sui Disordini Mentali IV edizione, DSM-IV) sono:
• Test EAT-26
• Test BETQ Revise
• Eating Disorder Inventory (EDI)
• Body Shape Questionnaire (BSQ)
• Indice di massa corporea (BMI)
• Eating Disorder Symptom Scale (EDS3)
• Eating Disorder Symptom Impact Scale (EDSIS)
• Diagnosi differenziale
Il test EAT-26 (Eating Attitude Test) è il più famoso e accreditato test di screening per valutare il rischio di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare (DCA) sia nella sua versione originale a 40 voci (item) sia in quella successiva a 26 (Garner, Garfinkel, 1979; Garner et al., 1982; Dotti, Lazzari, 1998). Il test EAT-26, scelto dall’amministrazione Clinton per il National Eating Disorder Screening Program del 1998, è composto da 26 domande. Punteggi uguali o superiori a 20 sono indicativi di una possibile presenza di anoressia o altri disturbi dell’alimentazione. Le domande poste nel questionario riguardano quesiti come: “Ho una terribile paura ad ingrassare?”, “Quando ho fame evito di mangiare?”, “Ho l’abitudine di sminuzzare il cibo?”; le risposte sono relative alla frequenza con cui “le paure” si manifestano (sempre, molto spesso, spesso, qualche volta, raramente, mai).
Il test BETQ (Binge-Eating Trigger Questionnaire) Revise è un questionario messo a punto per la prima volta da un famoso studioso olandese, che è stato adattato alla realtà italiana da uno dei più noti ricercatori italiani (Dr. Riccardo Dalle Grave) in materia di disturbi del comportamento alimentare (www.anoressia-bulimia.it/?s=test+betq). Il test è diviso in due parti: la prima è il questionario vero e proprio, la seconda è un racconto di esperienze dei pazienti che hanno utilizzato il questionario. Il test BETQ è utilizzato per scoprire le motivazioni (“trigger” che in inglese significa “grilletto”) che inducono la persona a lasciarsi andare alle patologiche “abbuffate”. Il bisogno di mangiare in modo eccessivo, che è una delle principali caratteristiche della bulimia, può comparire anche nelle pazienti anoressiche. Le domande previste nel test hanno lo scopo preciso di indagare quali sono i sentimenti, le emozioni, le sofferenze che precedono e scatenano l’abbuffata (es. “sentirsi sola”, sentirsi rifiutata”, “sentirsi ansiosa”). Sono possibili situazioni trigger contemporanee. Per una maggiore efficacia, il questionario dovrebbe essere compilato subito dopo un episodio di “abbuffata”. Il punteggio varia da 0 a 10. Più alto è il punteggio, maggiore sarà il grado di sofferenza. Una volta diagnosticate le difficoltà emotive che portano il soggetto ad abbuffarsi, la terapia consisterà nell’aiutare il paziente a realizzare dei comportamenti sostitutivi per resistere all’impulso di abbuffarsi.
L’Eating Disorder Inventory (EDI) è uno strumento utilizzato in psichiatria per la valutazione multidimensionale delle caratteristiche psicologiche rilevanti per l’anoressia e per la bulimia. La versione originale, composta da 64 item, è oggi sostituita da una nuova versione, l’EDI-2, composto da 91 item (Garner et al., 1983; Garner, 1991).
Il Body Shape Questionnaire (BSQ) è un test di valutazione dell’immagine corporea che il paziente ha di sé e che si ritiene abbia un ruolo centrale nei disturbi del comportamento alimentare e nell’anoressia nervosa in particolare. La scala originale è composta da 34 item, modificata poi in 2 scale di 16 item e in 4 scale di 8 item (Cooper et al., 1987; Evans, Dolan, 1993). Il test BSQ è utilizzato quando è di primaria importanza la rapidità della valutazione della paziente e del caso clinico.
L’Indice di massa corporea detto anche BMI (dall’inglese: Body Mass Index) è un numero (dato biometrico) che esprime il rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona e il quadrato della sua altezza espressa in metri (Finucane et al., 2011). Ad esempio per una persona alta un metro e 70 cm che pesa 50 kg, la formula dell’indice di massa corporea è la seguente: BMI=peso (kg): altezza (m2) ovvero 50 x (1,7 al quadrato = 2,89) = 17,30. A seconda del valore dell’indice di massa corporea, l’individuo può essere sottopeso (BMI<18,5), normopeso (BMI: 18,5-24,9), sovrappeso (BMI: 25-29,9), obeso (BMI=/>30; all’interno di quest’ultimo gruppo sono individuati tre gradi di obesità connessi con un rischio progressivo in termini di salute: rischio alto, molto alto e estremamente alto).
L’Eating Disorder Symptom Severity Scale (EDS3) è un test adottato per studiare i sintomi che accompagnano l'anoressia: la preoccupazione dell'immagine del proprio corpo, la paura di ingrassare, l'ansia dovuta al cibo (Henderson et al., 2010).
L’Eating Disorder Symptom Impact Scale (EDSIS) è un test che serve per esaminare il tipo di nutrizione, il comportamento della persona e il possibile isolamento sociale.
Per fare diagnosi di anoressia nervosa è necessaria la presenza contemporanea di più sintomi che definiscono un quadro sintomatologico ben preciso:
• Magrezza estrema associata al rifiuto da parte della paziente anoressica di mantenere il proprio peso ad un livello minimo di almeno l’85% del proprio peso corporeo. Un indice di massa corporea inferiore a 17,5 è sicuramente un segno di sottopeso particolarmente sospetto, soprattutto se non può essere spiegato dalla presenza di malattie di altro genere.
• Forte paura di recuperare il peso perduto nonostante l'evidente sottopeso.
• Controllo ossessivo della forma e del proprio corpo, anche a costo di danni fisiologici evidenti (ad esempio, la perdita del ciclo mestruale, segni clinici di osteopenia). La persona anoressica è talmente ossessionata dalla magrezza da ricorre ad espedienti per nascondere la propria condizione, come ad esempio vestirsi con abiti larghi che nascondano la magrezza, evitare di mangiare in pubblico o mentire sulle proprie abitudini alimentari.
• Amenorrea (assenza del ciclo mestruale) da almeno tre mesi.
• Iperattività fisica giustificata con un atteggiamento di marcato “salutismo”.
• Frequente ricorso a metodi di compenso quali vomito auto-indotto, lassativi, diuretici o enteroclismi qualora non sia possibile da parte della persona anoressica evitare di alimentarsi normalmente.
Nella fase iniziale della malattia, propriamente definita “Luna di Miele”, l'anoressica appare euforica, felice e spensierata; è una condizione transitoria che spesso forvia totalmente i primi sospetti di disturbo alimentare.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale viene effettuata rispetto a disturbi alimentari diversi dall’anoressia, ma che sono comunque correlati ad un errato rapporto con il cibo:
• anoressia riversa
• anoressia atletica
• ortoressia nervosa
• sindrome da alimentazione notturna
• binge eating disorder
• ipertiroidismo
• schizofrenia
L’anoressia riversa, chiamata anche bigoressia o dismorfia muscolare (in inglese: muscle dysmorphia o bigorexia), è causata dal desiderio insaziabile di potenziare la propria massa muscolare. La bigoressia è anche conosciuta con il nome di “complesso di Adone”. Si tratta di una patologia tipicamente maschile che appare normalmente in epoca adolescenziale o all’inizio dell’età adulta e per questo anche identificata come “anoressia maschile”. Anche l’anoressia riversa è legata ad un disturbo dell'immagine del proprio corpo: il disturbo alimentare negli adolescenti di sesso maschile presenta caratteristiche sovrapponibili a quelle osservate nelle coetanee anoressiche (Muise et al., 2003). Il soggetto tende a impiegare tutto il tempo a sua disposizione per migliorare la sua massa muscolare trascurando la vita personale e rapporti di socializzazione. Spesso questi pazienti utilizzano farmaci anabolizzanti per aumentare più velocemente il volume della loro muscolatura. Si confrontano continuamente con lo specchio e con gli altri, ossessionati all'idea di trascurare il loro allenamento in palestra, arrivando a trascurare famiglia e amici per sottoporsi ad allenamenti duri e continuativi. Tali comportamenti evolvono frequentemente in disturbi ossessivo–compulsivi.
Da numerose indagini cliniche risulta che per una sottopopolazione femminile lo sport può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di un disordine alimentare, soprattutto in quelle discipline in cui il controllo del peso è uno degli elementi utili al miglioramento della performance. Tra questi sport è dimostrato che la danza costituisce una delle attività atletiche più a rischio di anoressia. Alcune pratiche sportive richiedono un particolare peso corporeo, una particolare forma del corpo, e un allenamento molto estenuante, al fine di ottenere una performance adeguata. Sembra plausibile che per alcune donne atlete la pressione a raggiungere e mantenere un basso peso corporeo può portare ad assumere condotte alimentari restrittive o a sottoporsi a diete croniche che possono sfociare nell’anoressia nervosa. L’associazione di amenorrea, osteoporosi e disturbi delle condotte alimentari è in letteratura indicata come "triade della donna atleta” secondo le indicazioni dell'American College of Sports Medicine, ma altri utilizzano, forse più appropriatamente, la denominazione di "anoressia atletica" (Nattiv et al., 2007). L’impostazione di un corretto programma di attività fisica e alimentare risulta facilmente la cura adeguata per questo tipo di disturbo.
Il termine “ortoressia” deriva dal greco orthos- corretto e orexis- appetito. L’ortoressia nervosa è una forma di attenzione abnorme alle regole alimentari e alla scelta del cibo, per evidente paura di ingrassare ma con evidenti problemi di natura psicologica e con la comparsa di relativi problemi di socializzazione nel tentativo di difendersi da chi non condivide o contraddice le proprie regole di vita (Donini et al., 2004). Chi soffre di ortoressia nervosa consuma esclusivamente cibi sani, semplici e spesso crudi. L’ortoressia nervosa è classificata come disturbo dell'alimentazione, ma non ancora ufficialmente riconosciuta dal mondo psichiatrico e quindi non ancora presente nel manuale americano DSM-IV.
L’ortoressia nervosa ha le sue conseguenze più importanti a livello della vita di relazione. Il soggetto malato tende a isolarsi oppure in alternativa a frequentare solo persone che condividono con lui lo stesso stile di vita. Stabilire regole ferree sull’uso del cibo e trasgredirle comporta nel soggetto ortoressico un senso di colpa che lo porta a focalizzare le proprie attenzioni quasi esclusivamente nella sfera lavorativa e/o sportiva in cui maggiore è il senso di competizione, tralasciando quasi esclusivamente la sfera di relazione personale, mettendo così fortemente in crisi i rapporti interpersonali. Delusione, insoddisfazione, inadeguatezza sono sentimenti che caratterizzano i rapporti affettivi dell'anoressico che rifiuta di mettersi in gioco in relazioni costruttive e durature, isolandosi e fidandosi solamente delle proprie imposizioni.
La sindrome da alimentazione notturna è caratterizzata da assenza di appetito nelle ore della mattinata (sorta di anoressia temporale) seguita da iperfagia (assunzione incontrollata di cibo) e insonnia serale e notturna. La sindrome da alimentazione notturna è probabilmente un disturbo del ritmo biologico; rientra nei disturbi del comportamento alimentare, ma non è inclusa nel DSM-IV.
Il binge eating disorder, ovvero disturbo da alimentazione incontrollata, è traducibile in italiano come “ abbuffata compulsiva”. Chi ne soffre perde il controllo e si "droga" di cibo, senza procedere poi a condotte di compensazione (vomito, abuso di lassativi). Tendenzialmente chi soffre di binge eating disorder può presentare una frequenza di “abbuffate” simile a quella che caratterizza i soggetti affetti da bulimia nervosa, oppure tende a consumare frequenti pasti o spuntini nel corso della giornata che si susseguono quasi con continuità. Chi soffre di binge eating disorder non vomita e quindi, sul lungo periodo, evolve verso forme di obesità di grado variabile. Queste persone sviluppano un senso di vergogna (anziché di colpa) per il fatto di non riuscire a controllare la propria alimentazione. Il cibo, in questo caso, è usato come valvola di sfogo per allontanare o compensare sentimenti di rabbia o frustrazione.
L’ipertiroidismo è una condizione patologica della tiroide caratterizzata da un’eccessiva produzione di ormoni tiroidei. Il paziente ipertiroideo presenta un metabolismo basale accelerato che può comportare, a livello clinico, perdita di peso nonostante un’alimentazione più che adeguata.
La schizofrenia può essere associata alla sitofobia (dal greco “sitos”, cibo e “fobos”, paura) ovvero paura del cibo con conseguente manifestazione di anoressia.
Esistono alcuni quadri di disturbi del comportamento alimentare (DCA) atipici, che non consentono di porre diagnosi di anoressia nervosa ma che consentono tuttavia di inquadrare il paziente come soggetto “ predisposto” a una sintomatologia verosimile da DCA. Il criterio per valutare la presenza di un disturbo alimentare (anche se atipico) è l’atteggiamento della persona nei confronti del proprio peso e aspetto fisico. Per distinguere se il problema alimentare fa parte dei DCA classici oppure è ascrivibile come forma atipica, i parametri presi in considerazione comprendono:
• la presenza del ciclo mestruale in soggetti che soddisfano tutti i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa (in questo caso è probabile che si tratti un disturbo atipico del comportamento alimentare).
• conferma di solo due o tre dei criteri validi per l’anoressia nervosa (in questo caso è probabile che si tratti di un disturbo atipico del comportamento alimentare)
• induzione saltuaria del vomito e sensazione di angoscia nei confronti del responso della bilancia (probabile disturbo atipico del comportamento alimentare)
