Home News About us Comitato scientifico Iscriviti Utenti Etica Contenuti Guida Faq Stage Contatti ☰
Logo Pharmamedix
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Alopecia areata

Farmaci e terapie

Quali farmaci per Alopecia areata?

L’alopecia areata è una malattia del follicolo pilifero probabilmente di natura autoimmunitaria (le cui cause non sono state ancora chiramente definite). L’ampia variabilità con cui si presenta la malattia e il decorso cronico-recidivante rendono difficile scelta e valutazione dei trattamenti terapeutici. Attualmente non ci sono terapie risolutive e mancano anche linee guida condivise a livello internazionale sulle diverse opzioni disponibili.

L’approccio terapeutico dipende da gravità dell’alopecia areata, durata della malattia, zone cutanee interessate, età del paziente. Indipendentemente comunque dalla terapia, ogni trattamento deve essere protratto per almeno diversi mesi - un anno prima di poterne valutare l’efficacia.

Sono fattori prognostici negativi noti: l’insorgenza di alopecia areata in età pediatrica, l’atopia, una rapida evoluzione della malattia nella forma totale o universale. Nei pazienti con alopecia grave la percentuale di insuccesso terapeutico è elevata così come il tasso di recidiva nei pazienti che hanno inizialmente risposto alla terapia (Campo, 2011).

In caso di singola chiazza, di dimensioni ridotte, in genere, si verifica regressione spontanea dell’alopecia areata in un arco di tempo che varia da qualche settimana ad alcuni mesi. Per questi pazienti non è necessaria alcuna terapia (Fabbri et al., 2014).

Per i pazienti invece che necessitano di un intervento attivo, le opzioni terapeutiche comprendono (Campo, 2011; Spano, Donovan, 2015):

Corticosteroidei topici
I corticosteroidi sono farmaci antinfiammatori e immunosoppressori, deprimono cioè la risposta immunologica dell’organismo. Quando somministrati per via topica, agiscono prevalentemente come antinfiammatori e antiproliferativi. Con il bendaggio occlusivo, l’assorbimento topico del farmaco può aumentare anche di 10 volte. Nel trattamento dell’alopecia areata, la risposta terapeutica ai corticosteroidi topici è risultata piuttosto varia, dal 100% nei bambini piccoli (età prepubebarale) al 33% negli adulti (Campo, 2011). I benefici clinici si osservano soprattutto in caso di lesioni circoscritte; in genere la somministrazione topica di steroidi risulta meno efficace di quella intralesionale (Spano, Donovan, 2015). Gli effetti collaterali comprendono: follicolite, atrofia epidermica, teleangectasia, ipertricosi, cataratta, glaucoma; raramente soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
Fra i corticosteroidi topici, uno dei farmaci più utilizati è il clobetasolo, derivato idrossilato del clobetasone, glucocorticoide con attività antinfiammatoria. L’azione antinfiammatoria si manifesta con la riduzione della vasodilatazione capillare e l’inibizione della migrazione di leucociti e fagociti. Il clobetasolo si usa in concentrazione allo 0,05% e si applica sulle zone di cute affette da alopecia per tutta la notte, preferibilmente con bendaggio occlusivo. Il tempo necessario per vedere fenomeni di ricrescita dei peli o dei capelli oscilla tra le 6 settimane e i 3 mesi, ma il tasso di recidiva è elevato (63%) (Spano, Donovan, 2015).
Altro corticosteroide è il triamcinolone, impiegato alla concentrazione dello 0,5-1%.

Corticosteroidi intralesionali
L’impiego di corticosteroidi intralesionali è indicato, come intervento di prima linea, in caso di perdita di capelli inferiore al 40-50% sia nei pazienti adulti che nei ragazzi (età > 10 anni). Il corticosteroide più utilizzato è il triamcinolone acetonide a concentrazioni comprese tra 2,5 e 10 mg/ml. Si iniettano 0,1 ml di soluzione di triamcinolone acetonide ad intervalli di 0,5-1 cm ogni 4-6 settimane; la dose massima per seduta non deve superare i 20 mg (Shapiro, 2013). Se in commercio sono disponibili formulazioni con concentrazioni maggiori, è opportuno procedere ad una diluizione con soluzioni saline prima dell’uso. Il tempo che intercorre fra somministrazione del farmaco e riscrescita dei capelli è di 2-6 settimane. Fra le complicanze più frequenti compaiono ipopigmentazione e atrofia. Raramente, in caso di trattamenti perioculari prolungati (alopecia areata del sopracciglio) possono manifestarsi cataratta e glaucoma (Spano, Donovan, 2015). Le iniezioni intralesionali con corticosteroidi possono essere utilizzate anche in casi di grave alopecia areata, ma in genere i risultati sono meno soddifacenti. In uno studio clinico che ha utilizzato triamcinolone acetonide intralesionale in pazienti con alopecia areata estesa a più del 50% del cuoio capelluto, la ricrescita dei capelli è stata osservata in 6 pazienti su 10. I pazienti che hanno risposto al trattamento hanno evidenziato già dai primi mesi di terapia miglioramenti clinici e, all’esame iniziale, presenza di capelli a punto esclamativo e risposta positiva al pull test (test diagnostico che consiste nel prendere una ciocca di capelli e tirarla leggermente: dal numero e dal tipo di capelli che si staccano si possono trarre informazioni utili per la diagnosi) (Chang et al., 2009).

Corticosteroidi sistemici
I corticosteroidi sistemici sono raccomandati in caso di alopecia areata severa. Ricrescita dei capelli è stata osservata sia con la somministrazione orale che per via endovenosa, ma i benefici clinici tendono a dominuire con l’aumentare della gravità dell’alopecia. Considerando l’impiego di corticosteroidi sistemici in caso di alopecia areata caratterizzata da chiazze di recente formazione o di alopecia areata totale (perdita completa dei capelli), l’efficacia del trattamento scende dall’88% al 21,4% (Nakajima et al., 2007). Schemi posologici comuni comprendono la somministrazione di metilprednisolone per endovena alla dose di 500 mg al giorno per tre giorni oppure prednisolone orale alla dose di 200 mg alla settimana per tre mesi consecutivi. La terapia con corticosteroidi sistemici è gravata da un alto tasso di recidive (perdita dei capelli con la fine del trattamento); l’aggiunta di minoxidil topico è risultato utile in alcuni pazienti ad evitare la perdita dei capelli dopo l’uso di prednisone (Olsen et al., 1992).
La terapia steroidea sistemica può indurre una serie di effetti collaterali: necrosi avascolare, aumento del peso corporeo, ipertensione, diabete, alterazione del sonno, cambiamenti d’umore, debolezza, acne, ciclo irregolare e sindrome di Cushing (ipercortisolismo) (Spano, Donovan, 2015).

Ditranolo (o antralina)
Se l’alopecia areata interessa meno del 40% del cuoio capelluto può essere utilizzato il ditranolo (o antralina) (Fabbri et al., 2014).
Il ditranolo è un derivato di sintesi dell’acido crisarofanico, sostanza naturale estratta dalla pianta Vouacopoua araba. Si utilizza alla concentrazione dell’1-2% con applicazioni sulle chiazze di alopecia della durata iniziale di 10-15 minuti da incrementare fino ad ottenere un’irritazione cutanea lieve ma duratura. Il ditranolo agisce inibendo l’iperproliferazione dei cheratoniciti e la funzione dei granulociti, cellule immunitarie con attività fagocitica e citotossica (risposta immunitaria innata). Il ditranolo è indicato sia in pazienti adulti che nei bambini e ha un’efficacia variabile pari al 25-75% dipendentemente dalla gravità della malattia. La combinazione di ditranolo e minoxidil può essere di beneficio in caso di alopecia areata refrattaria (Fiedler et al., 1990).

Minoxidil
Il minoxidil è indicato per il trattamento dell’alopecia areata e dell’alopecia androgenica. A differenza dei corticosteroidi, che agiscono come immunosoppressori riducendo l’infiammazione locale a livello dei follicoli piliferi, il minoxidil stimola la crescita del capello. Il farmaco è risultato associato ad una normalizzazione del diametro del capelli e della profondità del follicolo nel cuoio capelluto, ad una riduzione dell’infiltrato perifollicolare e a riapertura di vasi sanguigni del derma precedentemente chiusi (Weiss et al., 1984). La concentrazione raccomandata di minoxidil è in soluzione al 5%. In uno studio clinico che ha valutato l’uso di minoxidil a concentrazioni inferiori, del 3%, in caso di alopecia areata estesa (> 50% del capilizio) il 63,6% dei pazienti ha evidenziato risposta terapeutica parziale (contro il 35,7% del gruppo placebo), mentre il 27,3% risposta terapeutica totale (contro il 7,1% del gruppo placebo) (Price, 1987). In un altro studio che ha comparato concentrazioni di minoxidil comprese fra 1% e 5%, la risposta terapeutica, dose-dipendente, è risultata pari a 38% con minoxidil 1% e a 81% con minoxidil 5% (Shapiro, 2013).
Il tempo necessario per osservare la riscrescita dei capelli con minoxidil è compreso fra i 3 e i 6 mesi. Gli effetti collaterali comprendono reazioni allergiche (dermatite da contatto) e crescita di peli sul viso. In genere il minoxidil non viene impiegato in monoterapia, ma in associazione ad altri trattamenti: steroidi topici o intralesionali, prednisone, ditranolo (o antralina) o immunoterapia topica (Spano, Donovan, 2015).

Immunoterapia topica
Se l’alopecia areata interessa più del 40-50% del cuoio capelluto si può ricorre all’immunoterapia in pazienti adulti e pediatrici (età > 6 anni). Questa opzione terapeutica risulta valida anche in caso di alopecia areata non responsiva ad altri trattamenti. Si induce una sorta di dermatite allergica sul cuoio capelluto colpito da alopecia, utilizzando particolari sostanze sensibilizanti, applicate localmente. Da un lato, fornendo un antigene “esterno” si cerca di entrare in competizione con la risposta immunitaria diretta verso il follicolo pilifero, dall’altro l’immunostimulazione ripetuta attiva particolari linfociti (linfociti T suppressor) in grado di contrastare la risposta immunitaria follicolare. Come sostanze immunostimolanti si utilizzano il dibutilestere dell’acido squarico (SADBE) e il difenilciclopropenone (DPCP). Nella più ampia serie di dati disponibili relativi all’uso di DPCP, è stata osservata una ricrescita, giudicata accettabile da un punto di vista estetico, nel 17,4% dei pazienti con alopecia totale/universale, nel 60,3% nei pazienti con alopecia areata al 75-99%, nell’88,1% nei pazienti con alopecia areata al 50-74%, nel 100% nei pazienti con alopecia areata al 24-49% (Shapiro, 2013). L’efficacia terapeutica dell’immunoterpia topica si attesta in media attorno al 50-60% (range: 9-87%), ma circa una percentuale analoga di pazienti recidivano con la fine del trattamento. Le complicanze sono numerose, dato il tipo di meccanismo d’azione dell’immunoterapia, e comprendono comparsa di vescicole, orticaria, linfoadenopatia, iper/ipopigmentazione; in caso di eruzione cutanea generalizzata l’immunoterapia va sospesa (Spano, Donovan, 2015).

Fototerapia
La fototerapia si bassa sull’uso di raggi ultravioletti (raggi UV). Nel trattamento dell’alopecia areata si utilizzano raggi UV del tipo A (UVA) associati alla somministrazione orale di 8-metossipsoralene (PUVA-terapia). Gli psoraleni, gruppo chimico ai cui appartiene l’8-metossi-psoralene, sono sostanze fotoattive. L’attivazione indotta dai raggi UVA porta lo psoralene ad interagire con il DNA delle cellule della pelle inibendone la sintesi. Nel caso dell’alopecia areata, la PUVA-terapia sembra determinare una riduzione dell’infiltrato di linfociti T a livello del bulbo del follicolo pilifero (Campo, 2011). L’uso della PUVA-terapia in pazienti con alopecia areata è supportata da un limitato numero di studi. Mancano trial clinici randomizzati e controllati e due ampi studi retrospettivi evidenziano un tasso di risposta sovrapponibile alla remissione spontanea (Shapiro, 2013). La PUVA-terapia inoltre richiede numerose sedute (20-30) prima che si manifestino benefici clinici ed è soggetta ad effetti collaterali e complicanze (nausea, bruciore della pelle, alterazioni del colore della pelle, rischio di tumori cutanei) che non ne raccomandano l’uso prolungato e in età pediatrica.

Terapia fotodinamica
La terapia fotodinamica si basa sull’uso di farmaci fotosensibilizzanti topici che attivati dalla luce esplicano il loro effetto farmacologico. I dati di letteratura non supportano, allo stato attuale, l’uso della terapia fotodinamica nel trattamento dell’alopecia areata (Bissonnette et al., 2000).

Ciclosporina
La ciclosporina è un farmaco immunosoppressore che agisce inibendo l’attivazione dei linfociti T-helper e il rilascio di interferone gamma. Il trattamento con ciclosporina in monoterapia o in associazione a terapia steroidea sistemica è associata ad una percentuale di risposta terapeutica in pazienti con alopecia areata  compresa fra il 25% e il 76,7%. La ciclosporina non rappresenta una terapia di scelta per il trattamento dell’alopecia per la bassa tollerabilità è l’elevato tasso di recidiva. Fra gli effetti collaterali compaiono nefrotossicità, soppressione del sistema immunitario, ipertensione e ipertricosi (Shapiro, 2013).

Metotrexato
Il metotrexato è un farmaco con attività antinfiammatoria e immunosoppressiva, indicato per il trattamento di alcune forme tumorali, dell’artrite reumatoide, della psoriasi grave e recidivante e dell’artropatia psoriasica.
E’ utilizzato nel trattamento dell’alopecia areata da solo (15-25 mg alla settimana) o in combinazione con prednisone (10-20 mg/die) e induce una riscrescita completa dei capelli/peli in più del 50% dei pazienti (57% in monoterapia, 63% con prednisone). Il tasso di recidiva è pero elevato, attorno all’80%. Tra gli effetti collaterali compaiono incremento significativo delle transaminasi epatiche, nausea persistente e linfocitopenia (Shapiro, 2013).

Analoghi delle prostaglandine
Fra gli analoghi delle prostaglandine, sono stati utilizzati nel trattamento dell’alopecia areata latanoprost, bimatoprost e travoprost. Questi farmaci agiscono come induttori della crescita come il minoxidil topico (Campo, 2011).

Altri
Nel trattamento dell’alopecia areata sono stati valutati anche tacrolimus e pimecrolimus per via topica, immunomodulatori biologici (efalizumab, alefacept, etanercept per via sistemica), acido azelaico (topico), imiquimod (topico) e la mostarda azotata (topico) (Campo, 2011).