Acne

Farmaci e terapie

Quali farmaci per l'Acne?

La terapia dell’acne dipende dal tipo di lesione prevalente e dalla gravità con cui si presenta la malattia.

La cura dell’acne lieve-moderata si basa sul trattamento farmacologico topico, mentre per le forme più gravi della malattia si utilizzano farmaci per via sistemica (terapie orali).

I farmaci per via topica sono disponibili sotto forma di soluzioni/sospensioni, gel, creme o pomate. Le formulazioni liquide, soluzioni o sospensioni, e i gel sono preferiti perchè meno “grassi“.

Secondo le linee guida attuali, la cura dell’acne prevede l’impiego contemporaneo di più farmaci in modo da poter agire sulle diverse componenti della malattia: comedonica (retinoidi), infiammatoria (benzoil perossido), batterica (antibiotici) (Zeichner, 2012).

Il trattamento combinato a base di retinoidi topici rappresenta la terapia di prima linea nella cura dell’acne (Skroza, 2010; Thiboutot et al., 2009).

I retinoidi topici sono farmaci derivati dell’acido retinoico e comprendono tretinoina, isotretinoina e adapalene. I retinoidi topici richiedono tempi di trattamento prolungati perchè inizialmente provocano irritazione cutanea e un peggioramento dell’acne che può durare qualche settimana. L’azione terapeutica è visibile dopo 1-2 mesi di trattamento. L’azione dei retinoidi può essere integrata da sostanze ad azione esfoliante che servono per rimuovere lo stato superficiale cheratinico della pelle e facilitare in questo modo la rimozione del “tappo“ cheratinico che ostruisce il follicolo pilifero. Fra le sostanze ad azione esfoliante la principale è rappresentata dall’acido glicolico.

La presenza di papule e pustole rimanda ad una forma di acne di tipo infiammatorio. In questo caso la cura si avvale di farmaci ad azione antisettica, come il benzoil perossido, e/o antibatterica, come gli antibiotici (es. eritromicina, clindamicina) o ancora di farmaci ad azione topica specifica come l’acido azelaico (Gollnick et al., 2003).

Il benzoil perossido è indicato in associazione ai retinoidi topici e agli antibiotici orali in caso di acne mista con papule e pustole di grado moderato e in caso di acne nodulare (Thiboutot et al., 2009). Il benzoil perossido possiede attività antibatterica significativa, legata alla sua azione antiossidante. Esplica anche un’azione anticomedogenica e antinfiammatoria legata all’azione antibatterica: la riduzione della concentrazione di batteri a livello del follicolo pilifero riduce il rilascio di acidi grassi (lipolisi batterica) che a loro volta svolgono un’azione chemiotattica, di richiamo, verso alcuni dei mediatori dell’infiammazione (neutrofili e molecole proinfiammatorie). Il benzoil perossido, disponibile in diverse concentrazioni (1-10%), può provocare irritazione cutanea che si manifesta con secchezza della pelle, dermatiti da irritazione, depigmentazione. Le formulazioni di benzoil perossido a concentrazione minore (2,5%) sono risultate efficaci quanto quelle più concentrate (5% o 10%) a fronte di una maggiore tollerabilità cutanea (Mills et al., 1986).

L’acido azelaico agisce sia sul processo di formazione dei comedoni (comedogenesi), così come sulla secrezione di sebo (azione antiseborroica) e sulla proliferazione batterica (azione antibatterica). Nei soggetti atopici, nei quali i retinoidi topici non sono indicati, l’acido azelaico può rappresentare una valida alternativa terapeutica.

Gli antibiotici per la cura dell’acne hanno una doppia valenza perchè possono essere impiegati sia nella terapia topica (acne infiammatoria di grado lieve-moderato) sia per via orale nelle forme di acne più gravi. Gli antibiotici topici, in analogia con quanto osservato per l’acido benzoico, oltre all’azione battericida e batteriostatica diretta verso i batteri che colonizzano il follicolo pilo-sebaceo e all’azione indiretta anticomedogenica e antinfiammatoria, evidenziano un effetto antinfiammatorio diretto mediato dall’inibizione della chemiotassi leucocitaria (leucociti polimorfonucleati) (Toyoda, Morohashi, 1998).

Gli antibiotici più utilizzati per la cura topica dell’acne sono eritromicina e clindamicina; a questi si aggiungono nella cura orale, oltre all’eritromicina (500-1000 mg/die), la tetraciclina (500-1000 mg/die), la doxiciclina (50-200 mg/die), la minociclina (50-200 mg/die), l’azitromicina (250 mg 3 volte alla settimana), il trimetoprim (600 mg/die) e il trimetoprim con sulfametossazolo (160/800 mg/die) (farmaco di terza linea per il rischio di necrolisi tossica epidermica), (Katsambas et al., 2004). Le cefalosporine e le penicilline sono risultate poco efficaci nella cura dell’acne.

La cura dell’acne con gli antibiotici ha un limite importante rappresentato dal fenomeno della resistenza batterica diretta e della cross-resistenza. Per ridurre il rischio di selezionare ceppi batterici resistenti, i cicli di terapia con antibiotici non dovrebbero durare più di 6-8 settimane e dovrebbe prevedere l’associazione con altri principi attivi quali il benzoil perossido o i retinoidi topici. Una volta risolte le lesioni infiammatorie con la terapia antibatterica, i retinoidi topici possono essere continuati come terapia di mantenimento per prevenire le recidive (Gollnick et al., 2003).

In caso di acne molto grave, forme nodulo-cistiche e conglobate, il farmaco di scelta è l’isotretinoina per via orale (0,5-1 mg/kg/die; dose cumulativa totale pari a 120-150 mg/kg) (Ward et al., 1984). L’isotretinoina o acido cis-retinoico è un farmaco molto efficace ma con poco maneggevolezza per cui la sua prescrizione è limitata ai casi più gravi di acne, non responsivi ad altri trattamenti. L’aspetto più critico, per l’impiego dell’isotretinoina, è rappresentato dall’elevata teratogenicità del farmaco che richiede valide misure di contraccezione sia nell’uomo che nella donna, da proseguire almeno per il primo mese successivo al termine della terapia. L’isotretinoina infatti è caratterizzata da una emivita plasmatica piuttosto lunga (30 giorni) che consente al farmaco di rimanere in circolo per diverso tempo.

L’isotretinoina è un retinoide di sintesi con attività antiseborroica (inibisce la differenziazione delle ghiandole sebacee), anticheratinica (riduce l’ipercheratosi del follicolo pilifero) e lieve attività antinfiammatoria. Possiede diversi effetti collaterali fra cui uno dei più importanti è la secchezza cutanea, che può provocare epistassi e dermatite atopica, e assottigliamento del capello. La prescrizione di isotretinoina orale è vincolata all’esecuzione di alcuni esami di laboratorio: test di gravidanza (con esito negativo), emocromo, profilo lipidico plasmatico, dosaggio dell’aspartato aminotransferasi (enzima epatico).

Nelle donne adulte con acne, una valida opzione terapeutica è rappresentata dalla cura ormonale a base di antiandrogeni o contraccettivi orali (l’indicazione per l’acne non rientra fra quelle autorizzate dall’AIFA, uso off label). Fra gli antiandrogeni i farmaci utilizzati comprendono il ciproterone acetato (50-100 mg/die) (in associazione a etinilestradiolo), lo spironolattone (50-200 mg/die) e la flutamide (500 mg/die) (Van Mayjen et al., 1995; Farquhar et al., 2003; Cusan et al., 1990). Fra i contraccettivi orali sono utilizzati quelli che contengono etinilestradiolo (20-35 mcg) associato a noretindrone o levonorgestrel (progestinici di seconda generazione) oppure a desogestrel, norgestimato o gestodene (progestinici di terza generazione) (Thiboutiot et al., 2001).

La cura non farmacologica dell’acne riguarda i metodi per ridurre o eliminare le cicatrici dovute all’acne. Questi metodi comprendono il peeling, l’uso di fillers o riempitivi, la laserterapia.

L’uso terapeutico della luce (laser, luce pulsata e terapia fotodinamica) nella cura dell’acne attiva in monoterapia non è raccomandato in quanto sono ancora insufficienti i dati relativi ad efficacia e sicurezza soprattutto sul lungo periodo. L’uso terapeutico della luce può essere considerato un trattamento di supporto in specifiche situazioni (Thiboutot, 2009).

Il peeling (dall’inglese “to peel“ spellarsi) può essere di tipo chimico o meccanico. Il peeling chimico viene effettuato utilizzando sostanze ad azione esfoliante che, eliminando lo strato più superficiale della pelle (strato corneo) o penetrando più in profondità nell’epidermide o nel derma, permettono di attenuare o cancellare le cicatrici lasciate dall’acne. A seconda del tipo di sostanza chimica utilizzata e in base alla sua concentrazione il peeling potrà essere più o meno aggressivo ed esercitare un’azione cheratolinica, antinfiammatoria, antimicrobica e fibroblastica. Come sostanze esfolianti possono essere impiegati l’acido glicolico, l’acido mandelico, l’alfa idrossiacido (AHA), l’acido tricloroacetico (TCA), l’acido salicilico, l’acido ascorbico, l’acido piruvico, l’acido lattico, la resorcina. Mentre il peeling chimico superficiale è indicato per qualsiasi tipo di pelle, il peeling profondo è indicato per i tipi di pelle chiara per l’elevata incidenza di ipopigmentazione (Rubin, 2007).

il peeling meccanico consiste nella rimozione dello strato corneo superficiale della pelle attraverso l’uso di presidi o apparecchiature mediche che esercitano un’azione di sfregamento.

I fillers o riempitivi comprendono l’acido ialuronico e il collagene che vengono infiltrati nella cute per “riempire“ le microcavità in presenza di cicatrici depresse. L’acido ialuronico e il collagene sono molecole biologiche che dopo un determinato periodo di tempo (3-8 mesi) vengono riassorbiti dalla pelle.

La laserterapia nella cura dell’acne è utilizzata per attenuare o risolvere, dove possibile, i segni lasciati dalla malattia quali cicatrici e macchie. Sono disponibili diversi tipi di laser: il Dye Laser, che agisce sulle cicatrici rosse; il laser a eccimori, che esplica un’azione antiseborroica e batteriostatica; i Laser a CO2 e Erbium:YAG, che sono impiegati per la dermoabrasione, tramite vaporizzazione dello strato superficiale della pelle; il laser frazionale, laser non ablativo che provoca dei microdanni nello strato profondo della pelle senza “toccare“ lo strato più superficiale. Il microdanno termico indotto dal laser frazionale stimola il tessuto circostante del derma ad attivare processi riparativi che portano a risolvere o attenuare gli esiti cicatriziali dell’acne.

La laserterapia non è indolore, ma il fastidio è tollerato abbastanza bene. A seconda del tipo di tecnica laser adottata variano il numero delle sedute necessarie, gli effetti collaterali associati all’uso del laser (es. eritema) e la durata del periodo di convalescenza post-intervento. In caso di dermoabrasione, l’eritema associato al laser a CO2 può persistere per più di 6 mesi, mentre nel caso del Laser Erbium:YAG ha durata minore, pari a diverse settimane (la potenza del Laser a CO2 è maggiore di quella del Laser Erbium:YAG). (Goldberg, 2005).

I farmaci per la cura dell’acne comprendono:
Antisettici
• benzoil perossido (Benzac, Delta 80, Dyac, Epiduo, Panoxyl)
Retinoidi
• adapalene (Differin, Epiduo)
• isotretinoina (Aisoskin, Isoriac, isotretinoina, Isotrex, Isotrexin)
• tretinoina (Airol, Retin A, Tretinoina Same)
Antibiotici
• clindamicina (clindamicina Same, Dalacin T, Duac, Zindaclin)
• doxiciclina (Bassado, doxiciclina Cloridrato, Miraclin)
• eritromicina (Eritrocina, eritromicina Dynacren, eritromicina, Eryacne, Isotrexin, Zineryt)
• meclociclina (Mecloderm)
• minociclina (Minocin)
• tetraciclina (Ambramicina, Tetraciclina Cloridrato, Tetralysal)
Cheratolitici
• acido azelaico (Finacea, Skinoren)
Esfolianti
• acido lattico (Duofilm)
• acido salicilico (Duofilm)
Antiandrogeni
• ciproterone acetato (Androcur, Diane, Visofid)
• spironolattone (Aldactone, Spirolang, Uractone)
• flutamide (Fluprost, Flutamide)
Contraccettivi orali
• desogestrel+etinilestradiolo (Dueva, Gracial, Lucille, Mercilon, Novynette, Planum, Practil, Secirgin
• gestodene+etinilestradiolo (Arianna, Estinette, Etinilestradiolo/Gestodene, Fedra, Femodette, Gestodiol, Ginoden, Harmonet, Kipling, Liuda, Milvane, Minesse, Minigeste, Minulet, Triminulet)
• levonorgestrel+etinilestradiolo (Ecogyn, Etinilestradiolo/Levonorgestrel, Lestronette, Loette, Lovette, Microgynon, Miranova, Naomi)