ADHD

Diagnosi

Come si diagnostica l'ADHD?

La diagnosi dell'ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) o disturbo da deficit di attenzione e iperattività viene effettuata seguendo un preciso percorso metodologico che prevede:
• anamnesi personale e familiare
• raccolta di notizie da persone non familiari ma comunque vicine al bambino o al ragazzo (es. insegnante)
• intervista diagnostica strutturata
• valutazione medica
• osservazione diretta
• somministrazione di scale di valutazione dei sintomi
• valutazione cognitiva
• valutazione dell’andamento scolastico
• valutazione funzionale (se necessaria)

Nella versione corrente del DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders, quinta edizione,) sono riportati tre differenti tipologie di diagnosi: inattentiva, iperattiva/impulsiva e combinata, in cui sono contemporaneamente presenti, per almeno sei mesi, i sintomi caratteristici di impulsività/iperattività e di inattenzione. Il DSM V o DSM-5 (fino a poco tempo fa DSM-IV) è spesso usato come base per la diagnostica; anche l'ICD-10 (classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati, www.who.int/classifications/icd) è spesso utilizzato, soprattutto in Italia ed in Europa, per la diagnosi di ADHD.

Nella pratica clinica, la diagnosi si basa anche su diversi altri elementi oltre a quelli contenuti nei manuali. Sono infatti tenuti in considerazione l'ambiente in cui si muove il bambino, la scuola e altri fattori sociali.

Per diagnosticare l’ADHD è necessario eseguire una valutazione medica generale e complessa, comprensiva di anamnesi personale e familiare, esame obiettivo generale e neurologico, valutazione clinica delle funzioni percettive, motorie e linguistiche e infine, se necessari, esami ematici, esami metabolici (es. tiroide), EEG (elettrocardiogramma), bioimmagini, genetica.

La diagnosi di ADHD si basa principalmente sull’osservazione clinica e sulla raccolta di informazioni fornite da fonti differenti e diversificate quali genitori, insegnanti, educatori.

L’esame medico e neurologico sono necessari per confermare o escludere la presenza di eventuali patologie associate oppure per valutare gli effetti di eventuali altre terapie in atto. Condizioni patologiche che possono provocare sintomi simili a quelli dell’ADHD, comprendono problemi di vista o udito non riconosciuti, disturbi del comportamento e del pensiero, difficoltà specifiche di apprendimento (DSA), disturbi di ansia, di depressione o altri disturbi psichiatrici.

Nella diagnosi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività bisogna considerare che molti pazienti con ADHD presentano anche altre malattie (comorbidità) quali difficoltà di apprendimento, disturbi comportamentali, ansia e depressione, disturbi bipolari, sindrome di Tourette (tic nervosi), disordini del sonno, abuso di sostanze stupefacenti. La presenza di comorbidità psichiatriche nei pazienti con ADHD comporta un peggioramento della prognosi ed una maggiore difficoltà nella diagnosi. È quindi importante identificare e trattare adeguatamente ogni comorbidità psichiatrica in un bambino con ADHD (Waxmonsky J., 2003).

Un altro aspetto importante per la diagnosi di ADHD è l’osservazione e valutazione delle capacità cognitive e dell'apprendimento scolastico, delle capacità attentive, di pianificazione delle attività e di autocontrollo. Talvolta può essere utile valutare la possibile presenza di disturbi del linguaggio. Studi clinici hanno osservato che spesso bambini affetti da ADHD presentano anche disturbi nell’apprendimento e sono più esposti al rischio di avere maggiori difficoltà nel parlare, nella lettura, e nello svolgere i compiti di matematica (Czamara D, et al., 2013).
Sintomi di inattenzione ed iperattività osservabili a seguito di trauma cranico o irradiazione del sistema nervoso centrale possono essere indistinguibili dall’ADHD (Bloom et al., 2001; Highfield et al. 1998; Komrad et al. 2000).
È compito del medico indagare sulla storia personale e familiare del bambino, nel caso abbia subito traumi personali o viva in condizioni di disagio, per esempio in seguito al divorzio dei genitori o alla perdita del lavoro del padre o della madre.
A sostegno della diagnosi vengono utilizzati questionari standardizzati e/o interviste semistrutturate sui diversi aspetti del comportamento e dell’inserimento sociale del bambino. Tuttavia, non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD: i test neuropsicologici, le scale di valutazione, i questionari per genitori ed insegnanti sono utili per misurare la gravità del disturbo e seguirne l’andamento nel tempo. Questi strumenti possono essere focalizzati sui sintomi dell’ADHD, oppure essere strutturati per evidenziare possibili disturbi associati come i disturbi dell’umore, i disturbi d’ansia, i disturbi del comportamento e i disturbi specifici dell’apprendimento; possono inoltre rivelarsi utili per studiare i meccanismi neurobiologici che ne sono alla base (Dichter et al., 2012; Swanson et al. 1998). I tre aspetti che caratterizzano il comportamento del bambino con ADHD, vale a dire l’iperattività motoria, il disturbo dell’attenzione ed il comportamento impulsivo ed aggressivo, non sono esclusivi del disturbo da attenzione e iperattività ma possono essere presenti anche in numerosi altri disturbi psicopatologici. E’ necessario quindi effettuare sempre una diagnosi differenziale, per escludere patologie in grado di simulare i sintomi dell’ADHD o, viceversa, per confermare l’esistenza anche di queste patologie insieme all’ADHD (comorbidità). Può essere opportuno a questo fine procedere ad una valutazione che comprenda anche test proiettivi e l’osservazione del bambino durante il gioco per poter raccogliere elementi relativi alla struttura della personalità, agli schemi di funzionamento mentale e agli aspetti di comorbidità (Kernberg, 1998; Thomas & Silk, 1990).
Quando il medico avrà una visione globale delle informazioni fornite e se queste risponderanno ai criteri diagnostici dell’ADHD, allora sarà possibile confermare la patologia.
L’ADHD può essere diagnosticata anche negli adulti (Kooij SJ et al., 2010). Perchè sia diagnosticata tale patologia, i sintomi di ADHD devono essersi presentati già da bambino. Il paziente adulto viene sottoposto a visite mediche ed a test psicologici, con l’ausilio di scale di valutazione che permetteranno al medico di valutare se i sintomi rispettino i criteri diagnostici per l’ADHD (Hines JL et al, 2012). Nel paziente adulto la diagnosi di ADHD è più difficile che nel bambino perché i sintomi sono molto più numerosi, spesso non chiari e non facilmente identificabili.
Riportiamo di seguito alcuni esempi di interviste diagnostiche, semistrutturate e di autovalutazione:
• Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime version (K-SADS-PL): intervista semi-strutturata (con traduzione italiana) che raccoglie informazioni sui sintomi psichiatrici al momento della somministrazione e informazioni relative agli anni precedenti.
• Parent Interview for Children Symptoms, DSM-IV (PICS IV): intervista semistrutturata per la diagnosi dei disturbi dirompenti del comportamento (ADHD, Disturbo oppositivo-provocatorio e Disturbo di condotta) e per lo screening di altri disturbi psichiatrici. Il comportamento descritto viene valutato in maniera quantitativa dell’intervistatore per stabilire se è clinicamente indicativo.
• Conner’s Parent & Teacher Rating Scale. Questionario per genitori e insegnanti, che misura aspetti dimensionali, cioè che possono avere intensità differente (Oppositività, Problemi cognitivi, Iperattività, Ansietà-timidezza, Perfezionismo, Problemi di socializzazione, Problemi di natura psicosomatica) e definisce una diagnosi categoriale (si/no) di disturbi dirompenti del comportamento.
• Scala di Auto-Valutazione dell’ansia per Bambini e Questionario per la Depressione nei Bambini.
I test psicologici svolgono un ruolo importante ai fini della diagnosi di ADHD per il contributo alla caratterizzazione funzionale ed alla definizione del grado di compromissione funzionale, ma il loro risultato non si può tuttavia considerare risolutivo per la diagnosi clinica. La diagnosi clinica di ADHD che deve essere definita attraverso un valutazione psichiatrica e, al fine di escludere altre potenziali cause, sono spesso necessari esami fisici, radiologici e test di laboratorio.