Metoclopramide

Plasil, Geffer e altri

La metoclopramide (INN: Metoclopramide) è un farmaco contro il vomito impiegato nella profilassi e nel trattamento di nausea e vomito associati a radioterapia, chemioterapia, intervento chirurgico ed emicrania. Non risultata efficace nel trattamento di nausea e vomito da cinetosi (mal di mare, mal d’auto) o dovuti a sindromi menieriformi (es. labirintite).

Autorizzata negli anni ’60, la metoclopramide è disponibile in diverse formulazioni farmaceutiche (compresse, compresse a rilascio prolungato, soluzioni per uso orale, supposte e soluzioni per uso parenterale) anche in associazione ad altri principi attivi.

Nel 2011 l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha avviato un riesame del profilo di sicurezza della metoclopramide su sollecitazione della Francia a causa di effetti collaterali importanti neurologici e cardiovascolari associati all’uso prolungato del farmaco e/o all’impiego di dosaggi elevati. Gli effetti collaterali neurologici riguardano soprattutto il rischio di sintomi extrapiramidali, che sono risultati più frequenti nei bambini rispetto agli adulti, e di discinesia tardiva. Gli effetti collaterali cardiovascolari sono risultati associati soprattutto alla somministrazione per endovena del farmaco.

Gli esiti del riesame condotto dall’EMA e conclusosi a dicembre 2013 ha confermato la sicurezza della metoclopramide ma ha introdotto importanti limitazioni nelle indicazioni terapeutiche e nel dosaggio del farmaco. Per quanto riguarda le indicazioni terapeutiche, il rapporto benefici/rischi in condizioni croniche è stato valutato non favorevole e pertanto il farmaco non può più essere prescritto per malattie che prevedono un trattamento prolungato quali ad esempio la gastroparesi, il reflusso gastroesofageo e la dispepsia. Per quanto riguarda il dosaggio, la dose massima giornaliera non deve superare gli 0,5 mg/kg/die (o 30 mg/die negli adulti) ed il farmaco non può essere somministrato in bambini con meno di 1 anno di età. Per quanto riguarda infine la durata del trattamento, la metoclopramide non può essere somministrata per più di 5 giorni.

Considerando quindi i dati di efficacia e di sicurezza, la metoclopramide è autorizzata, nei pazienti adulti, per la profilassi e il trattamento a breve termine della nausea e del vomito da radioterapia, chemioterapia (nausea e vomito ritardati), intervento chirurgico ed emicrania. Nella popolazione pediatrica, la metoclopramide può essere usata come farmaco di seconda linea per la profilassi della nausea e del vomito ritardati da chemioterapia (somministrazione orale o per endovena), e per il trattamento di nausea e vomito dopo intervento chirurgico (esclusivamente per endovena).

La metoclopramide può essere somministrata in gravidanza se le condizioni lo richiedono. Il farmaco è risultato relativamente sicuro anche in caso di esposizione durante il primo trimestre di gravidanza. Questo il risultato emerso dall’analisi di dati relativi a 81703 bambini di cui il 4,2% (pari a 3458 bambini) era stato esposto a metoclopramide nei primi tre mesi di gravidanza. La somministrazione del farmaco dovrebbe invece essere evitata nell’ultimo periodo della gravidanza per il rischio potenziale di sindrome extrapiramidale nel neonato. Poiché il farmaco viene escreto nel latte materno, l’uso della metoclopramide durante l’allattamento non è raccomandato.

La metoclopramide possiede un elevato potenziale di interazione farmacologica a causa del suo meccanismo d’azione che interessa i recettori dopaminergici (azione antidopaminergica centrale), serotoninergici (azione antagonista sui recettori 5-HT3 e agonista sui recettori 5-HT4) e colinergici (azione muscarinica). Ad esempio gli effetti sulla motilità gastrica della metoclopramide possono essere inibiti da farmaci con attività antimuscarinica (anticolinergici, analgesici, narcotici). La metoclopramide può ridurre l’azione farmacologica dei farmaci agonisti dopaminergici per opposto meccanismo d’azione. In associazione a farmaci con attività antagonista sui recettori dopaminergici, come ad esempio gli antipsicotici, potrebbe aumentare il rischio di sintomi extrapiramidali. L’effetto procinetico della metoclopramide potrebbe alterare l’assorbimento di farmaci somministrati per bocca con effetti sulla loro biodisponibilità. In associazione a farmaci serotoninergici potrebbe aumentare il rischio di sindrome serotoninergica.

La metoclopramide come tutti i farmaci può provocare effetti collaterali che possono coinvolgere il tratto gastrointestinale (nausea, secchezza della bocca, diarrea), il sistema cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, alterazione della conduzione) e il sistema nervoso (sonnolenza, cefalea, sintomi extrapiramidali, discinesia tardiva, confusione mentale). Sono stati segnali inoltre reazioni cutanee, effetti sul sangue (agranulocitosi, metemoglobinemia) e sull’occhio (visione offuscata, visione doppia, rotazione involontaria degli occhi), reazioni di ipersensibilità incluse reazioni anafilattiche (soprattutto in caso di somministrazione per endovena).

La somministrazione di dosi eccessive di metoclopramide può comportare sonnolenza, disorientamento, comparsa di sintomi extrapiramidali, allucinazioni, confusione mentale fino all’arresto cardiaco. Poichè molte delle segnalazioni di sovradosaggio riportate nella popolazione pediatrica erano correlabili all’uso di formulazioni orali liquide di metoclopramide, l’ultima revisione sul profilo di sicurezza condotta dall’Agenzia europea dei medicinali (EMA) ha indicato per la metoclopramide una concentrazione massima in soluzione orale pari a 1 mg/ml e ha raccomandato l’uso di siringhe orali graduate per poter somministrare con precisione la dose corretta nei bambini.

Dopo somministrazione orale la metoclopramide viene rapidamente assorbita nel tratto gastrointestinale. Per effetto di primo passaggio epatico, il farmaco presenta elevata variabilità interindividuale per quanto riguarda biodisponibilità e picco plasmatico (30 minuti-1 ora).

Dopo somministrazione parenterale, la concentrazione massima di metoclopramide nel sangue è raggiunta entro pochi minuti. Dopo somministrazione rettale, il picco plasmatico viene raggiunto dopo 1-3 ore; dopo 4-8 ore si evidenzia un secondo picco plasmatico.

La metoclopramide si distribuisce diffusamente nei vari tessuti dell’organismo e raggiunge concentrazioni elevate nel tratto gastrointestinale (mucosa intestinale, fegato, vie biliari, ghiandole salivari) e nell’area postrema del sistema nervoso (area dove si trova il centro del vomito). Permea la placenta ed è escreta nel latte materno.

L’emivita plasmatica della metoclopramide è compresa fra 2,5 e 5 ore e tende ad aumentare nei pazienti con insufficienza renale (circa 15 ore nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min).

La metoclopramide è escreta essenzialmente per via renale (80% della dose in 24 ore) sia sotto forma di metaboliti sia come metoclopramide tal quale.

Nei pazienti con insufficienza renale o epatica importante, la dose di metoclopramide deve essere ridotta.