Celiachia
Diagnosi
Come si diagnostica la Celiachia?
Gli esami disponibili per diagnosticare la celiachia comprendono:
• esame medico con valutazione del quadro sintomatologico
• dosaggio anticorpi anti-transglutaminasi (anti-tTG) di classe IgA
• dosaggio IgA totali
• dosaggio anticorpi anti-peptidi deamidati della gliadina
• duodenoscopia con esame istologico
• dosaggio degli anticorpi anti-gliadina di classe IgA (AGA) e dosaggio degli anticorpi anti-endomisio di classe IgA (EMA) (bambini di età inferiore ai 2 anni, casi dubbi)
• determinazione aplotipo DQ2/8
La diagnosi di celiachia è spesso tardiva a causa della variabilità dei sintomi. Si stima che per ogni diagnosi di celiachia, ci siano almeno 10 persone non consapevoli di essere affetti dalla malattia.
La celiachia si manifesta con quadri clinici estremamente diversi. La forma tipica, con esordio nei primi due anni di vita del bambino in concomitanza del divezzamento e dell’introduzione del glutine nella dieta, si manifesta essenzialmente con sintomi gastrointestinale e ritardo nella crescita. La forma atipica della celiachia, con esordio in età adulta, è caratterizzata frequentemente da sintomi extragastrointestinali quali anemia e cefalea. La forma silente della celiachia, caratterizzata da danno gastrointestinale in assenza di sintomi clinici, è caratterizzata dalla presenza di anticorpi specifici (anticorpi anti endomisio e anti transglutaminasi).
La diagnosi di celiachia viene effettuata con il dosaggio di autoanticorpi specifici presenti nel sangue. Gli anticorpi sono proteine la cui funzione è quella di neutralizzare le sostanze riconosciute estranee dall’organismo. Gli anticorpi sono distinti in diverse classi: IgA, IgE, IgG e IgM.
Gli anticorpi anti-transglutaminasi (TG) sono anticorpi di classe A (IgA) e di classe G (IgG) diretti contro l’enzima transglutaminasi, espresso dall’intestino tenute che interagisce con la gliadina, la porzione proteica responsabile della reazione immunitaria che caratterizza la celiachia. Le transglutaminasi intestinali catalizzano una reazione di deaminazione a carico dell’aminoacido glutammina, di cui è ricca la gliadina, che aumenta l’affinità dei derivati peptidi tossici della gliadina verso le molecole del sistema di istocompatibilità (HLA) presenti sulla superficie delle cellule presentanti l’antigene. Il dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi rappresenta il primo test sierologico da fare in caso di sospetta celiachia. E’ un test facilmente riproducibile perchè effettuato con un metodo immunoenzimatico (metodo ELISA). Se il dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi e il dosaggio delle IgA totali risulta nella norma, la celiachia può essere esclusa nella maggior parte dei casi. Il valore di riferimento (valore normale) per il dosaggio degli anticorpi anti-tTG è compreso fra 0 e 20 U/ml sia nel maschio che nella femmina.
Poichè nei bambini molto piccoli e in caso di deficit congenito di IgA, il test potrebbe risultare negativo anche in presenza di celiachia, la determinazione degli anticorpi anti-transglutaminasi è associata alla determinazione delle IgA totali (circa un quinto dei pazienti con celiachia presenta deficit degli anticorpi di classe A).
Gli anticorpi anti-peptidi deamidati della gliadina (anti-DGP) sono anticorpi di classe A (IgA) e di classe G (IgG) diretti contro i peptidi della gliadina deamidati dall’enzima transglutaminasi. Gli anticorpi anti-DGP possiedono una sensibilità e specificità più elevate rispetto agli anticorpi anti-gliadina, ma inferiori a quelle degli anticorpi anti-transglutaminasi e pertanto la loro determinazione è associata a quella anti-tTG, ma non la sostituisce.
Gli anticorpi anti-endomisio (EMA) sono anticorpi di classe A (IgA) diretti contro contro l’enzima transglutaminasi. Il dosaggio di questo tipo di anticorpi ha una sensibilità del 95% e una specificità del 99% con un valore predittivo negativo pari al 99% e un valore predittivo positivo pari all’83%. Per molto anni il dosaggio degli anticorpi anti-endomisio ha rappresentato il test diagnostico di riferimento per l’identificazione dei pazienti da sottoporre all’esame endoscopico del duodeno (duodenoscopia). Il dosaggio degli anticorpi EMA è tuttora utilizzato nella pratica clinica: la presenza di anticorpi EMA e il riscontro di positività per il genotipo DQ2/8 del sistema di istocompatibilità confermano la diagnosi di celiachia.
Gli anticorpi anti-gliadina (AGA) sono anticorpi di classe A (IgA) e di classe G (IgG) diretti contro la gliadina e presenti nel sangue di pazienti con celiachia in fase attiva. Sono stati i primi auto-anticorpi ad essere utilizzati nella pratica clinica. Il dosaggio di tali anticorpi ha una sensibilità e specificità compresa fra l’80 e il 90%, maggiore nei bambini rispetto agli adulti. Attualmente gli anticorpi anti-gliadina non sono più utilizzati perchè sono disponibili test più specifici (dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi). Il valore predittivo negativo si attesta attorno al 99% mentre quello positivo attorno al 30%. Poichè il valore predittivo positivo risulta aumentare nei bambini molto piccoli, alcuni autori sostengono ancora l’importanza diagnostica degli anticorpi anti-gliadina nei bambini con meno di 2 anni di età. Sulla base di dati di letteratura recenti, l’impiego routinario del dosaggio degli anticorpi anti-gliadina nei bambini con meno di 24 mesi non è risultato apportare vantaggi aggiuntivi rispetto all’uso di anticorpi più specifici (Foucher et al., 2012).
La duodenoscopia è l’indagine endoscopica del duodeno finalizzata a rilevare presenza o assenza delle caratteristiche lesioni della mucosa duodenale associate alla celiachia. Si tratta di un esame invasivo che richiede sedazione.
In sintesi, secondo le più recenti linee guida emanate dalla European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, il protocollo diagnostico per la celiachia prevede in pazienti con sintomi riconducibili alla malattia (Husby et al., 2012):
1) Dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi (anti-tTG) accompagnato dal dosaggio delle IgA totali o, eventualmente, dal dosaggio degli anticorpi anti-peptidi deamidati della gliadina. Se i test danno esito negativo, la celiachia può essere esclusa nella maggior parte dei pazienti; in caso di persistenza dei sintomi clinici possono essere effettuati ulteriori approfondimenti.
2) Se il test per gli anticorpi anti-transglutaminasi è positivo (valori superiori a 10 volte il limite massimo dell’intervallo di normalità), deve essere eseguita la ricerca degli anticorpi anti-endomisio (EMA) e la caratterizzazione del genotipo del sistema di istocompatibilità (identificazione delle molecole DQ2 e DQ8). La positività per gli anticorpi EMA e per il genotipo DQ2/8 confermano la diagnosi di celiachia. Non è necessario sottoporre il paziente a duodenoscopia, come prevedevano le linee guida precedenti (Arch. Dis. Child, 1990). L’adozione di una dieta priva di glutine comporta, a distanza di circa 6 mesi, la normalizzazione degli anticorpi anti-transglutaminasi e la scomparsa dei sintomi clinici.
3) Se la ricerca degli anticorpi anti-endomisio e delle molecole DQ2/8 risulta positiva, ma non sono presenti sintomi clinici oppure se il dosaggio degli auto-anticorpi da esiti dubbi o persistono i sintomi clinici nonostante la dieta “gluten free” è indicata la duodenoscopia per confermare la diagnosi di celiachia.
